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原创 ERCP的并发症及预防

熊光苏 副主任医师 上海岳阳医院 消化内科
2019-07-02 14072人已读
熊光苏 副主任医师
上海岳阳医院

内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术,是目前临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段。由于ERCP属侵入性微创技术,不可避免会带来一定的并发症,甚至严重并发症还会危及生命。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化内科熊光苏

ERCP并发症的发生率

高于其他治疗性内镜 10 % ~16 %有一定的死亡率 0.4%~1%

ERCP常见并发症

近期并发症有哪些?     答案:ABCDE

A.急性胰腺炎

B.出血

C.穿孔

D.胆道感染

E:心肺并发症

ERCP常见并发症

远期并发症有哪些?     答案:ABC

A.结石复发

B.置入支架移位

C.支架阻塞

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ERCP术后胰腺炎(最常见的并发症)

胰腺炎的发生率:1 %~40%,平均5% 高淀粉酶血症的发生率可达52.17% 多数轻型,个别重症可导致死亡

术后胰腺炎危险因素

确定因素

Oddi括约肌功能紊乱

年轻患者

女性

有ERCP术后胰腺炎史

复发性胰腺炎

胰管括约肌切开

胰管显影

困难插管

预切开

乳头扩约肌气囊扩张 

可能因素

胆管未发现结石

胆红素正常

胰腺腺泡显影

胰管细胞刷检

操作中患者疼痛

内镜医生技术

无关因素

Oddi括约肌测压

术前胆总管无扩张

胆管括约肌切开

乳头周围憩室

胰腺分裂

造影剂过敏

治疗或诊断性ERCP

术后胰腺炎预防方法及处理

术后胰腺炎预防方法

消炎痛栓:消炎痛栓对于插管困难的病人,可显著降低降低术后胰腺炎(PEP)的发生率。

胆胰支架

预防性临时胰管支架置入是一种有效预防 EPCR 术后胰腺炎的内镜手术。但是考虑其风险和成本,建议仅用于易并发 EPCR 术后胰腺炎的高危患者。导丝超选技术有很大可能降低 EPCR 术后胰腺炎的发生率。

ERCP术后胰腺炎的处理

轻型一周左右可恢复

重症需ICU监护,必要时外科手术

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ERCP术后出血

即刻性出血:ERCP中行EST术中的出血,易于发现并及时处理

迟发性出血:EST时无出血或有出血已经内镜止住,EST术后24h,数天甚至数周又发生的出血

ERCP术后出血危险因素及预防措施

危险因素:

技术因素:切速失控、切缘凝固不足等

疾病因素:严重的黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、高血压糖尿病、抗凝和非甾体药物应用者等

机械因素:有重复取较大结石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦痂过早脱落等

防治措施:

乳头切开时应保证切开方向的准确性

对于术前严重内科疾患的,应纠正至最佳状态

结石拖出胆总管下段时应避免暴力造成乳头二次损伤撕裂组织出血

术前准备好局部喷洒1:10000肾上腺素溶液,电凝器,金属钛夹等止血措施,以免出血时错过最佳止血时间

术后禁食24 h处理,并输液应用止血药

止血后可再放置鼻胆管或鼻十二指肠管滴注止血药物防止继续渗血

EST后出血

大出血:首选球囊止血,球囊和填塞物通过导丝插入;注射针、单极电凝止血 ;动脉出血可用夹子止血DSA、手术

中度出血:应先完成乳头肌切开术。大多数病人出血可自行止住。

迟发性出血:应在内镜下止血,可用夹子止血

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ERCP术后穿孔

严重并发症,死亡率16% ~ 18%发生率0.4% ~ 1%

穿孔类型:

后腹膜穿孔(乳头)、腹腔内穿孔(贲门、球部等)

穿孔原因、诊断、预防及处理

穿孔原因

十二指肠侧壁穿孔:粗暴的内镜操作

十二指肠乳头周围穿孔:不恰当的乳头插管和切开

 胆总管远端穿孔:导丝等器械操作引起

穿孔的解剖因素有乳头狭窄、扁平乳头、乳头旁憩室、毕Ⅱ式胃切除术后等

ERCP术后穿孔的诊断

术中异常发现

逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热

CT示后腹膜积气

腹平片隔下游离气体

预防

遵循沿十二指肠乳头壁内段11~12点方向切开乳头括约肌的原则

在施行EST时宜采用退刀切开法,电切时电流不宜过高,脚踏电切开关以秒计算逐渐多次切开

助手与术者密切配合,接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧,避免过快切开

严防乳头切开超过冠状带,若是憩室旁乳头不宜大切开

插镜时手法轻柔,遇有阻力时应观察仔细后再进行下一步操作

如果能够早期及时诊断,非手术治疗一般能取得良好结果,建立通畅的胆道和胃肠引流是治疗成功的关键 

处理

立即停止操作

有条件放置鼻胆管引流

立即放置胃管行胃肠减压

广谱抗生素预防感染

如出现持续发热、白细胞升高应及时转手术

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胆道感染

急性化脓性胆管炎 急性胆囊炎 发生率1% ~ 5% 严重着导致死亡

胆道感染的可能原因、防治、处理

可能原因:

造影方法、消毒不严格

恶性梗阻者

胆管支架引流范围小于全肝的40%

支架引流不畅或鼻胆管引流不畅

EST未能将胆管胰管段完全切开、切口过于水肿、胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿

ENBD或ERBD引流失败或引流不畅

未能及时置放引流管

防治措施:

乳头括约肌适度的“大”切开,保证EST取石术后胆道的通畅

结石一次不能取尽的应放置鼻胆管引流

胆管内不要注入过多的造影剂,尤其是胆管结石合并感染的患者 

术前和术后使用抗生素

胆道感染的处理:

早期识别非常重要

早期行ENBD——胆管炎

必要时手术——胆囊炎

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其他少见并发症

胆管粘膜穿透

导丝穿过胆管粘膜层,在粘膜层与肌层间沿胆总管方向上行。该并发症在临床上具有欺骗性。由于方向与胆总管一致,常为进一步了解胆管情况下注入造影剂而引起穿透后胆管继发感染,或引起粘膜下淋巴管显影。

结石嵌顿

网篮取石中,由于网篮套取结石过大或者十二指肠乳头切开过小,导致套取结石引起胆管内嵌顿。

导丝或器械折断滞留胆管

出现该种并发症的机率很小,主要原因是器械的重复使用。特别是目前所使用的器械均为一次性耗材使得发生率大大降低。一旦出现,应行EST后采用网篮或圈套器予以取出。

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熊光苏 副主任医师

上海岳阳医院 消化内科

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