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原创 脑血管病的介入治疗:第三大医学技术,不开颅排“颅内炸弹”

熊晖 主任医师 山东省中医院 神经外科
2013-09-29 1064人已读
熊晖 主任医师
山东省中医院
    随着神经影像学、导管技术和材料、计算机等科学的迅速发展,血管内介入技术在治疗脑血管病方面日臻成熟,以其微创、安全、有效等特点受到医生与患者的肯定,目前已成为脑血管病的重要治疗方法之一。近年来该技术已广泛应用于脑血管病的临床诊断与治疗。山东中医药大学附属医院神经外科熊晖
    诊断方面,虽然3D-CTA、MRA、TCD等多项新技术也广泛应用于临床,但基于介入技术的数字减影全脑血管造影(DSA,数字减影血管成像)仍然是脑血管疾病诊断的金标准。DSA检查适应症有:1.颅内及脊髓血管性病变:(1)出血性疾病:蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。(2)缺血性疾病:颅内、颈内系统动脉狭窄(大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄),颅内静脉或静脉窦血栓形成,烟雾病。2.颅内肿瘤:脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤。3.头颈部血管性肿瘤:鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。
    治疗方面,血管内介入技术已广泛应用于多种脑血管病的治疗,目前备受关注的主要有以下几方面。
  一、缺血性脑血管病的介入治疗。颅外段颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的一类常见病因。近年针对颈动脉狭窄的治疗日益得到重视,颈动脉血管内支架成形术的临床应用已在大多数医院普遍开展。
  颅内动脉粥样硬化性狭窄引起缺血性脑卒中事件的病理生理机制远较颅外复杂,包括灌注失代偿、不稳定斑块的血栓形成或斑块内出血、动脉栓塞、穿支栓塞等机制。颅内支架成形术可能是与抗栓治疗、搭桥手术并驾齐驱的重要治疗方法,但术前进行效益和风险评估非常必要。有远端灌注不足影像学和临床证据的病人有望从支架成形术中获益。单纯是狭窄段内的穿支缺血者,支架成形术可能会推挤斑块到穿支的开口部而发生卒中,因而得不偿失。对既有穿支缺血又有远端灌注失代偿者,则需要充分评估利弊。
  二、颅内动脉瘤的介入治疗。颅内动脉瘤号称脑内“不定时炸弹”,一旦破裂,死亡率极高!颅内动脉瘤介入治疗始于二十世纪七十年代初。早期仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着介入技术逐渐成熟,现已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。对于造成蛛网膜下腔出血的破裂动脉瘤,血管内弹簧圈栓塞已经成为一种安全、可靠、微创的成熟治疗手段。对于未破裂动脉瘤则需要综合评估干预风险和效益,介入治疗能够降低未破裂动脉瘤自然病程中的破裂风险。
  近年来在GDC(电解可脱弹簧圈)的基础上,又出现了多种用于颅内动脉瘤栓塞的新型材料,如三维弹簧圈、生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈、液体栓塞剂,以及与弹簧圈固位技术(Coil-retention Technique,CRT)配合使用的颅内专用支架、封堵球囊等辅助材料。所谓CRT,是指利用三维弹簧圈的“成篮性”或球囊、支架、双微导管等辅助措施,重建动脉瘤瘤颈,使弹簧圈稳妥地停留于瘤腔内,目的是在保留载瘤动脉的前提下将动脉瘤隔绝于血循环之外。该技术主要适用于颅内宽颈或梭形动脉瘤。多种栓塞技术、材料的联合应用,已逐步拓宽了颅内动脉瘤介入治疗的适应症,提高了治疗效果。
  三、脑动静脉畸形的介入治疗。氰丙烯酸正丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA)作为粘附性液体栓塞材料的代表用于介入治疗脑动静脉畸形已有十多年时间。近年非粘附性液体栓塞材料Onyx大量应用,由于其非粘附性,微导管不会被粘滞于血管腔内,允许术者较长时间地推注Onyx,从容等待Onyx在畸形团中广泛弥散。目前Onyx的应用使脑动静脉畸形介入栓塞的治愈率从15%左右提高到41%,其中Spetzler-Martin分级为1-2级的脑动静脉畸形完全栓塞率高达90%。
  四、硬脑膜动静脉瘘的介入治疗。目前已公认经静脉入路治疗硬脑膜动静脉瘘是确实而有效的,特别是对于海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘,静脉入路可以作为首选。经动脉途径Onyx栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘是神经外科介入领域的另一项可喜进步。目前的阶段性临床研究报告显示,Onyx栓塞治疗横窦-乙状窦区的硬脑膜动静脉瘘效果可靠,并被逐步应用于海绵窦区、矢状窦区的动静脉瘘。
  五、颅内静脉窦血栓的介入治疗。重症颅内静脉窦血栓往往单纯静脉药物溶栓及抗凝等保守治疗难以逆转血栓进展,死亡率较高。经动脉途径造影联合经静脉途径接触性溶栓技术已经成熟起来,辅以机械碎栓、取栓,本病的疗效有了显著提升。
  六、颈动脉海绵窦瘘的介入治疗。目前血管内介入治疗已成为该病的首选治疗手段。根据病变特点可选经动脉入路、经静脉入路或联合入路,微导管到位后可视病变复杂程度选用球囊、弹簧圈或Onyx胶等手段闭塞瘘口,可以成功治愈颈动脉海绵窦瘘。  
    目前显微外科手术只作为血管内治疗无法解决时的辅助方法。
    此外,神经介入技术用于治疗急性脑血栓的动脉内接触性溶栓,脊髓动静脉畸形、动静脉瘘的栓塞治疗,头颈部血运丰富肿瘤的术前辅助性供血动脉栓塞,耳鼻喉科难以控制的出血性疾病,视网膜中央动脉或静脉血栓,以及恶性肿瘤的超选择性化疗等等。
     介入神经放射学在微创和安全的指导思想下走过的历程不长却进步迅速。介入治疗技术当前已经成为神经外科治疗脑血管病的重要力量,并逐渐发展成为一门独立的学科。随着治疗观念的改进、新型材料的研制和核心技术的普及,脑血管疾病的神经介入治疗必将得到更加广阔的发展。
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熊晖 主任医师

山东省中医院 神经外科

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