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原创 微创手术------介入栓塞治疗脑AVM的新进展

熊晖 主任医师 山东省中医院 神经外科
2013-10-09 1110人已读
熊晖 主任医师
山东省中医院

    由于缺乏理想的栓塞材料,单纯血管内治疗AVM的治愈率一直比较低。长期以来,人们一直在尝试采用各种栓塞材料和技术治疗脑AVM。曾经用以栓塞脑AVM的材料有各种固体颗粒、丝线、酒精、微弹簧圈等,但均因为栓塞效果不可靠、再通率很高而仅用于外科手术前栓塞,不能作为永久性栓塞。

     目前临床应用较为广泛的是一种液体栓塞剂:氰基丙烯酸正丁酯(n—butyl一2一cyanoacrylate,NBCA) ,它和血液接触后就能发生聚合,从而起到永久栓塞的效果。但是,NBCA操作要求高,有粘管的危险性,不能长时间注射,因此对于较大的脑AVM栓塞疗效仍很不理想。以往文献报告采用NBCA栓塞,单纯栓塞治愈率仅4% ~7.7% 。对于巨大型脑动静脉畸形采用NBCA栓塞,往往需要反复多次的栓塞才能达到放射外科治疗的标准,治疗周期很长,费用昂贵。山东中医药大学附属医院神经外科熊晖

    近年来,新型液态栓塞剂Onyx应用于临床,使脑AVM的栓塞治愈率有所提高。Onyx是美国MTI公司(MicroTherapeutics,Inc)研发生产的一种全新的液态栓塞剂,它是次乙烯醇异分子聚合物(ethylene vinyl alcohol copolymer,EVOH)溶解于二甲基亚砜(Dimethyl Sulfoxide,DMSO)形成的简单混合体,其中加入了微粒化钽粉,使之在x线下可视。Onyx不粘导管,可以长时间缓慢注射,以达到在畸形团

内的良好弥散 。作者的初步结果显示单纯Onyx栓塞可使20%的患者获得早期影像学治愈,长期效果则有待进一步观察。 

     对于巨大型脑动静脉畸形,可以通过1~2次的Onyx栓塞就达到放射外科治疗的标准,明显缩短了治疗周期,降低了治疗费用。另外,通过对Onyx栓塞治疗患者的血管造影随访,作者发现由于Onyx栓塞实现了栓塞剂对畸形团的灌注,减少了再通和复发的可能性。因此,作者认为,Onyx是迄今为止治疗脑动静脉畸形的较好的栓塞材料,扩展了介入治疗脑动静脉畸形的适应证,有望提高介入治疗脑动静脉畸形的疗效。

     但是,10% ~20% 的并发症率是神经介入医师在选择血管内栓塞治疗时的主要顾虑之一。熟练掌握Onyx 栓塞脑动静脉畸形的操作技术,尽可能降低并发症率,是我们不断的追求。

     总结我300多例脑AVM的Onyx栓塞治疗,得到如下经验:

     (1)尽量选择粗大而又允许适当返流的供血动脉为靶血管;

     (2)微导管应超选择进入动静脉畸形团内;

     (3)选择好的工作角度,以便很好观察Onyx 的弥散和及时发现返流;

     (4)采用“堵塞和前推技术”实现Onyx 在畸形团内的充分灌注;

     (5)注意判断拔管的时机和掌握留置微导管的处理;

     (6)巨大型脑AVM可分次或分期栓塞,如一次栓塞很大体积,术后应维持降血压治疗24 h;

     (7)需要特别指出的是术中Onyx 返流对于治疗结果具有“双刃剑”式的作用。一方面,适度的返流有利于Onyx 向畸形团内的不断推注,以达到满意的栓塞效果;另一方面,不适当的返流会给拔管造成困难,引起严重脑出血,给患者带来生命危险和严重的后遗症。我们认为供血动脉的迂曲程度是导致拔管困难的首要因素。因此,对于明显迂曲细小的供血动脉不主张行Onyx栓塞,如果必须,则栓塞结束后留置微导管比较安全。

      其他可能不适合Onyx 栓塞的情况是:

      (1)流量很高的动静脉瘘

      (2)仅有细小的深部穿支供血的AVM,如脑干的动静脉畸形;

      (3)脊髓的动静脉畸形。

    需要指出的是,脑AVM的栓塞疗效除了和所选择的栓塞材料特性、所采用的栓塞技术相关外,还和脑AVM结构的复杂性和个体差异性密切相关,尤其是我们还无法完全掌握脑AVM栓塞术中和术后发生的脑血流动力学改变,因此期待栓塞彻底治愈脑AVM还需要更多的基础研究和临床实践。

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熊晖 主任医师

山东省中医院 神经外科

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