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熊兴江 三甲
熊兴江 副主任医师
广安门医院 心血管科

经方在高血压病治疗中的运用

摘要:经方在高血压病的治疗中前景广阔,具有缓解症状,改善体质以及血压难控因素等优势。本文系统回顾了经方在高血压前期、高血压病不同阶段、特殊类型高血压、继发性高血压以及血压难控因素中的运用。认为经方起效的前提在于对其客观指征的深刻把握,在于对该病现代病因病机及其演变规律的深刻认识。中国中医科学院广安门医院心血管科熊兴江

关键词:高血压病;经方;中医药疗法

对于高血压病的治疗,现代医学在降低血压方面优势突出。其在治疗理念上更加关注早期预防、联合治疗、综合干预、平稳降压,在降压治疗的同时逆转危险因素以寻求更优化的降压策略;更加关注新技术新方法,如经导管射频消融去肾脏交感神经术(catheter-based renal sympathetic denervation,RSD),在顽固性高血压中的研究和应用等[1-2]。但由于高血压病本身的复杂性,大多数患者需要终生用药和联合治疗,有心、脑、肾等靶器官损害以及合并糖尿病等的高危人群更需个体化治疗等[3-4],因此而带来的诸多问题仍未得到有效解决,如降压西药的不良反应,不合理用药,症状、体质的改善以及血压难控因素的防治等[5-8]。中医学具有病证同治,整体综合调治优势[9-11],这些问题正是中医药需要重点研究的领域和优势所在。课题组在多年临床实践基础上,重读经典,结合医圣张仲景等古今中医学临床大家对该病的相关论述,通过对历代文献的系统梳理和中医基础理论的深入挖掘,以中医学经典名方为切入点,探索高血压病的现代病因病机及经典名方防治规律,提高了临床疗效[12-19]。现将我们在临床上用之有效的经方做一介绍。

1.经方在高血压前期的运用

防治战略前移是当前临床医学的发展大势[20]“高血压前期”(pre-hypertension)是2003年JNC-7提出的新概念[21-22]。一般认为,高血压前期属于中医学“治未病”范畴,遵循中医学“未病先防,既病防变,愈后防复”的治疗原则,采用饮食、运动、针灸等方法即可取效。但是,我们认为人体是一个具有自我调节能力的复杂的互相关联的大生态系统,疾病不应是孤立、单纯存在的,疾病与人、环境之间而是存在着时间、空间上的深刻联系。高血压前期不仅仅是指单纯血压数值的升高,而且预示着在血压升高到临床高血压诊断水平之前,机体已经出现了血管结构改变、心肌重构、代谢障碍等心血管疾病的危险因素,进而出现心、脑、肾、血管等靶器官损害(target organ damage,TOD)[23-25]。因此,“高血压前期”的防治对于“心血管健康”(cardiovascular health)尤为关键[26]

对于高血压前期的疾病归属及病因认识,我们认为属于刘河间《伤寒直格论方》“逸病”范畴。其病因多与安逸少劳、肥甘厚腻等现代不良饮食、生活习惯密切相关。“逸”有安逸之意,正如刘完素在书中论述内外八邪时指出,“逸,非奔逸之逸,乃逸豫、怠惰而生病也,与劳相反”;陆懋修于《世补斋医书·逸病解》中也提出,“逸乃逸豫、安逸所生病……凡人闲暇则病,小劳转健,有事则病反却,又有食后反倦,卧起反疲者,皆逸病也”;何绍奇在其《读书析疑与临证得失》中也指出,“逸则气呆钝,不能正常流通,久之则气为之滞,血为之瘀,而疾病丛生”。另外,值得注意的是,《素问·生气通天论》“膏粱之变,足生大疔”的认识完全切合现代高血压病病因,膏粱厚味导致的不完全是外科疮疡,在现代社会更多的往往表现为高血压前期、高血压病、糖尿病、肥胖、血脂异常、冠心病、中风等心脑血管、内分泌代谢性疾病。此即《素问·通评虚实论》中所指出的,“凡治消瘅,仆击,偏枯,痿厥,气满发逆,肥贵人,则高粱之疾也”。“逸病”理论的提出对于解决现代临床常见疾病具有重要指导意义,根据《素问·至真要大论》“逸者行之”原则,可以针对高血压前期等疾病的不同病理因素分别采取行气、活血、导滞等治法。

对于高血压前期的病机认识与临床治疗,我们认为属于《丹溪心法》“郁证”范畴。其在《六郁》中指出,“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”。郁分为六,有火郁、痰郁、食郁、气郁、湿郁、血郁。高血压前期与六郁密切相关,其病位尤其与中焦脾、胃、肝、胆相关,正如朱丹溪指出“凡郁皆在中焦”。脾胃为气机升降的枢纽,脾胃不能健运,则易导致郁热、痰浊、食滞、气滞、水湿、血瘀等病理因素内停。治疗时当以清热、化痰、导滞、行气、活血。针对火郁,可取大黄黄连泻心汤、三黄泻心汤;针对痰郁,可取小半夏汤、橘皮竹茹汤、小陷胸汤,以及由经方衍化而成的黄连温胆汤;针对食郁,可取半夏厚朴汤、厚朴大黄汤,以及由经方衍化而成的保和丸;针对气郁,可取四逆散、丹栀四逆散;针对湿郁,可取五苓散、泽泻汤;针对血郁,可取桂枝茯苓丸,或取水蛭粉冲服。临床常见各病理因素之间交互兼夹出现,因此常需考虑合方治疗。

2.经方在高血压病不同阶段的运用

对于高血压病病机的认识,古今文献多从肝风、肝阳论治,如《内经》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,秦汉之前多强调“眩晕者,风家也,肝风病也”。因此,从肝论治已经成为当前临床治疗高血压病(眩晕)的中医专家共识。认为高血压病的总体病机为“肝阳上亢,肝风上扰”,临床多以天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、建瓴汤等治疗。但我们发现,由于高血压病具有病机复杂、缠绵难愈、终生服药的特点,在其疾病进展过程中,病机不可能一成不变。特别是由于现代临床对高血压疾病的早期诊断、降压西药的早期干预以及降压西药的不断优化与广泛运用,使升高的血压被迅速控制,直接改变了高血压病的自然进程,及时阻断了高血压病的自然进展,高血压病的中医学病机动态演变规律已经发生了很大变化。因此,必须重新认识高血压病的现代病因病机,探索其治则治法及经典名方防治规律。我们将高血压病的整个病程概括为“火证、饮证、虚证”这三大阶段[13,14,27]

2.1火证

火证多见于高血压病初、中期,与交感神经系统兴奋性增强有关[28]。火证包括肝火、心火、胃火、肠火。其中以肝火为核心,常在此基础上肝火扰心进而出现心火亢盛证和心肝火旺证;肝火侮及中焦脾胃进而出现胃肠积热证和肝胃火盛证。心肝火旺证常见瘦长体型,容易头痛眩晕,面红目赤,心烦急躁,失眠多梦,小便黄赤,舌质红,脉弦劲有力等。代表方为柴胡加龙骨牡蛎汤、大黄黄连泻心汤、三黄泻心汤、栀子豉汤、侯氏黑散、风引汤,以及由经方衍化而成的黄连解毒汤。胃肠积热证常见体型壮实,面色暗红,口干唇干,口渴欲饮冷,口苦口臭,急躁易怒,胁肋胀满,大便干结,小便黄赤,脉弦实,既往有胆囊炎、胆囊结石、脂肪肝等病史。代表方为大柴胡汤、厚朴大黄汤、白虎汤、葛根芩连汤。值得注意的是,既往认为,柴胡劫肝阴,而高血压病是以阴虚为本阳亢为标,用柴胡多有升散耗阴之弊,现今临床多畏之如虎而忌用禁用,我们发现,柴胡恰为高血压病中最为常用的药物[13,27]。《神农本草经》言其“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,吉益东洞《药征》谓其“《本草纲目》柴胡部中,往往以往来寒热为其主治也。夫世所谓疟疾,其寒热往来也剧矣,而有用柴胡而治也者,亦有不治也者。于是质之仲氏之书,其用柴胡也,无不有胸胁苦满之证。今乃施诸胸胁苦满,而寒热往来者,其应犹响之于声,非直疟也,百疾皆然。无胸胁苦满证者,则用之无效焉。然则柴胡之所主治,不在彼而在此”。由此可见只要能够准确把握柴胡指征,即可安全取效[29-31]

2.2饮证

饮证多见于高血压病中、后期,与血管内皮损伤、血管活性物质水平改变、糖脂代谢紊乱等高血压病危险因素有关[28]。饮证与高血压病的内在关联表现在如下方面:首先,我们观察到部分患者在服用降压西药数年后容易出现精神萎靡,腰酸乏力,下肢酸软,甚至下肢水肿按之凹陷等症状,这与水饮内停的表现类似;其次,高血压病具有缠绵难愈、血压波动、终生服药、顽固难治等特点,疾病的病程特征与中医学中的“湿邪”致病特性极为相似;第三,水饮内停证的脉象具有一定的典型性,脉象多表现为沉,或紧,或无力,患者服用化饮降浊方药后,脉象多能转沉为浮。因水、湿、痰、饮四邪异名而同类,所以常综合考虑。根据水饮内停的部位,可以将之分为上焦、中焦、下焦。水饮内停证常见有头痛眩晕,恶心欲吐,胸闷心悸,纳呆,不渴饮,腹胀,小便不利,下肢酸沉乏力,舌淡苔腻,脉沉等症状。治疗当以化饮降浊为主要治则治法。代表方为泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤、小半夏汤、吴茱萸汤,以及由经方衍化而成的半夏白术天麻汤。

2.3虚证

虚证多见于高血压病后期,与靶器官损害、renin-angiotensin system(RAS)激活有关[28]。本阶段病机极为复杂,往往虚实夹杂,脏腑功能衰退,气血阴阳亏虚,水饮、痰浊、瘀血内阻,兼夹而致病。虚证包括脾虚和肾虚。虚证的形成是上述火证、饮证的最终转归。火邪耗伤气阴,容易导致气虚阴虚;水饮内停,损伤脾胃运化功能,容易导致脾气虚证、肾气虚证。脾虚则见有食少,乏力,腹胀,便溏;肾虚则见有腰膝酸软,下肢无力,尺部脉弱。值得注意的是,肾虚证与心血管的关系已经逐渐受到关注[32-33],我们发现,高血压病肾虚证的形成与降压西药的长期运用高度相关[5-8,27]。针对虚证,治当健脾益肾,益气、滋阴、温阳。健脾代表方为理中汤、苓桂术甘汤、桂枝汤;补肾代表方为金匮肾气丸,以及由经方衍化而成的六味地黄丸。

这一阶段常因脏器亏虚,水饮内停,经络不利,而合并血瘀证表现,瘀血轻者取桂枝茯苓丸,瘀血重者甚至合并脑血管病变者取抵当丸、大黄蛰虫丸、桃核承气汤。

3.经方在特殊类型高血压及继发性高血压中的运用

3.1白大衣高血压

本型患者多表现为胆小、易惊悸、失眠等症状,多从心胆气虚,痰热内扰论治,代表方为小半夏汤、橘皮竹茹汤,以及由经方衍化而成的黄连温胆汤。

3.2妊娠期高血压

本型患者病因病机特殊,多表现头痛,头晕,心悸,水肿等症状,多从血虚、水饮内停论治,代表方为当归芍药散。

3.3老年高血压

本型患者具有血压波动,压差大,交感神经活动性高,肾排钠能力下降,向心性肥胖等特征,多从郁火、水饮、肾虚论治,代表方为大柴胡汤、泽泻汤、肾气丸,以及由经方衍化而成的黄连温胆汤、保和丸、半夏白术天麻汤。

3.4顽固性高血压

本型患者往往寒热、虚实错杂,多表现为肝火、胃火挟瘀血、水饮上冲于头面,湿热下注,兼见脾、肾亏虚于下,多从火、饮、虚、瘀论治,代表方为泽泻汤、小半夏汤、白虎汤,以及由经方衍化而成的半夏白术天麻汤。

3.5肾实质性高血压

本病是继发性高血压最主要的病因,多从气虚、阳虚、水饮内停论治,代表方为防己黄芪汤、当归芍药散、五苓散、真武汤。

4.经方在血压难控因素中的运用

“血压难控因素”(uncontrollable factors of blood pressure)[27]逐渐受到关注,是指除与药物因素(如药物选择不合理,剂量不合理,口服避孕药、激素、促红细胞生成素等影响血压的药物,长期使用ACEI发生“Ang II逃逸”现象等)、饮食因素(如饮食结构不合理,高脂高钠等)、运动因素(如运动不足或者没有运动等)相关之外,还可以找到严重干扰降压的诱因,包括失眠、便秘、抑郁、肥胖、疼痛、外感等[13,27,34]。经方在血压难控因素的治疗上具有一定疗效。

4.1失眠

失眠与高血压病互为因果。火热扰心、中焦郁热以及心神失养是高血压病患者失眠的最常见病机。针对火热扰心证,可取栀子豉汤、大黄黄连泻心汤、黄连阿胶汤、柴胡加龙骨牡蛎汤;针对中焦郁热,可取半夏泻心汤、小柴胡汤、大柴胡汤;针对心神失养,可取酸枣仁汤、桂甘龙牡汤。

4.2便秘

便秘是引起血压升高、血压波动的重要因素。中焦郁热、胃火、肠火是高血压病患者便秘的最常见病机。便秘偏实者,可取大柴胡汤、厚朴大黄汤、厚朴三物汤、调胃承气汤;偏虚者,可取麻仁丸缓攻,中病即止。临床上失眠、便秘常合并出现,大柴胡汤合大黄黄连泻心汤方证出现的几率较大,此即大柴胡汤加黄连方证。

4.3抑郁

情绪波动与高血压病密切相关。肝郁气滞,肝郁化火是高血压病患者情绪抑郁的最常见病机。针对肝郁气滞证,“柴胡证”及“柴胡类方”极为常用,可辨证取用小柴胡汤、四逆散、柴胡加龙骨牡蛎汤;肝郁化火证明显者可合用栀子豉汤以清胸膈郁热;合并痰浊内阻证可合用半夏厚朴汤;合并肝胃不和证可合用由经方衍化而成的保和丸。

4.4肥胖

肥胖是高血压病的重要危险因素,两者之间的联系已经受到广泛关注。肥胖程度越重血压越高,而减轻体重能有效降低血压。其作用机制与交感神经系统兴奋、胰岛素抵抗、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征、压力反射敏感性受损、脂肪压迫肾脏、肾素血管紧张素系统激活、脂肪病变等有关。水饮内停、痰浊内阻以及中焦郁热是高血压病合并肥胖的最常见病机。针对水饮内停证,可取五苓散、防己黄芪汤;针对痰浊内阻证,可取橘皮竹茹汤、小陷胸汤,以及由经方衍化而成的温胆汤、黄连温胆汤;针对中焦郁热可取大柴胡汤。

4.5外感

外感是导致血压波动的因素之一,外感与高血压病的内在关联尚未受到重视。临床发现,高血压病患者平素口服降压西药控制尚可,而一旦合并外感后,往往表现为血压升高,头痛,头晕,恶寒,或不恶寒,此时如果加大降压西药剂量或者采取联合治疗方案,血压依然控制不理想。而一旦解除外感后,往往血压能逐渐恢复正常。“六经钤百病”,我们发现,根据高血压病合并外感的症状表现,临床完全可以按照六经辨治。病在太阳,可取麻黄汤、桂枝汤、桂枝加葛根汤;病在阳明,可取白虎汤、承气汤类方;病在少阳,可取小柴胡汤;病在太阴,可取理中汤;病在少阴,可取麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤;病在厥阴,可取吴茱萸汤。值得注意的是,高血压病合并外感导致的头痛,一定要仔细辨别导致头痛的原因、性质与持续时间。

综上所述,在高血压病的治疗过程中需要灵活运用经方方能取效。而取得良好疗效的前提则在于对疾病病因病机及其演变规律的深刻认识,在于对经典名方客观指征及其关键药证的深刻把握。在今后的工作中,还有待围绕治疗高血压病的四大目标展开深入研究,进一步阐明经方治疗高血压病的科学内涵[35-38]

参考文献:略

熊兴江
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