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熊兴江 三甲
熊兴江 副主任医师
广安门医院 心血管科

经方方证运用体悟

中国中医科学院广安门医院(北京 100053)

经方,原意为经验之方,经典之方,后专指张仲景《伤寒杂病论》中的方剂。因其疗效卓著历史悠久,并经临床不断重复验证,故被尊为“群方之主”。经方的特点是用药少而精,药物配伍与药量配比法度森严,用之得当,往往疗宿疾,起沉疴。近代名医岳美中先生曾发出“非经方无以治大病”的感慨。笔者临证时发现,许多疾病临床表现与《伤寒论》条文中描述十分相似。根据方证对应原则,不拘泥于现代医学的病名诊断,有是证则用是方,无不效如桴鼓。兹举经方治验案例四则,并就方证的认识进行分析,与同道共享。中国中医科学院广安门医院心血管科熊兴江

1.四逆散治疗慢性萎缩性胃炎

高某,女,64岁。2008年1月18日就诊。

主诉:胃脘胀痛10余年。患者于10余年前出现胃脘胀痛,2006年10月16日在某医院作胃镜检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”,服理气消胀中成药、潘立酮及抑酸西药后略有缓解。2007年7月笔者曾予补中益气汤10余剂无效。刻下症见:胃脘持续胀满,针刺样疼痛,纳少,中午仅能吃一小口米饭,伴烧灼感,嗳气,无泛酸,无恶心;自分娩后失眠至今近40年,平常每夜仅能入睡1 h,甚时彻夜不寐;头晕,神疲乏力;身痛,久立久行后腰酸;手脚易凉,小腿抽筋频发;小便不黄,大便4至5日一行,干结如栗;舌淡红,苔薄黄,脉沉无力。查:形体消瘦,面色黄黯无光泽;腕横纹以下双手冰凉,手色偏紫暗,手掌鱼际瘦薄。西医诊断:慢性萎缩性胃炎;中医诊断:胃痛,胃脘气滞化火证。治当理气清热和胃,拟四逆散加味,处方:柴胡12 g,枳壳12 g,白芍药15 g,生甘草10 g,蒲公英30 g,5剂。水煎服,日一剂。并予六味地黄丸晨起空腹顿服,每次20粒。嘱停服其他药物。

二诊(24日):药后胃胀灼痛十去其三,食量略增;每夜能睡2 h左右,腰酸明显减轻,手足较前容易转温;大便23日一行,便质仍干;舌脉同前。查:面色黄黯气转淡。原方再进5剂,继续服用六味地黄丸。

三诊(2月14日):春节期间停药后胃胀痛又加重,再服上方后缓解。5剂药后,胃脘不适十去其八,每次能吃大半碗米饭,但睡眠未再继续改善;大便2日一行,便质仍干,但较前好转;舌淡红,苔薄白,脉较前有力。查:面色转红润,光泽重现,手足已温。拟酸枣仁汤原方,处方:酸枣仁30 g,茯苓12 g,知母10 g,川芎6 g,生甘草6 g,5剂。水煎服,日1剂,丸药继续服用。

药后电话告知,睡眠改善明显,每夜能睡3~4 h,神疲乏力好转。嘱患者若胃中胀满烧灼感加重,则服四逆散加蒲公英方;若胃中无不适感,则服补中益气丸;若眠差,则服酸枣仁汤。如此患者调养半年,偶有胃中不适,每夜睡眠保持4 h以上。

按:四逆散在《伤寒论》中主治少阴病热化阳郁的四肢不温症,即:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸……四逆散主之。”笔者运用本方治疗慢性胃炎、慢性胃溃疡、慢性胆囊炎、慢性过敏性鼻炎、年轻人的手脚冰凉等均取得较好疗效。

从条文记载来看,“咳”、“悸”、“小便不利”等均是或然证,而“四逆”才是特征证、必然证。在部位上,四逆以手腕以下明显;在病机上,四逆是由于阳气内郁不得宣通,末梢不得温煦所致。四逆症状的改善与否是判断本方能否取效的重要标准。另外,笔者还体会本方其他适用症状。如面色晦暗无光泽,或手掌指颜色深暗;脉象初按似无,按之良久则越来越有力;平素汗出较少,或很难出汗;其他还有鼻尖、耳尖发凉,容易鼻塞流涕,精神性阳痿等。从药证分析,按照《伤寒论》用药习惯,用柴胡则有胸膈胁肋部位胀满不适感;用枳实则有胃胀腹胀、大便干结症,且腹诊按之膨满;用芍药则有胃痛、腹痛、小腿抽筋疼痛症;用甘草则有烦躁急迫症。

本案为典型的四逆散证。笔者初见其有头晕食少、神疲乏力、面色萎黄无光、脉弱等中气虚弱症状,投以补中益气汤,但并未见功,说明非的对方证。因为患者并非单纯气虚证,还夹有气郁证(即四逆散证)和郁热证(胃脘有胀满烧灼疼痛感,舌苔薄黄),郁热不除,呆补无益。故方中用四逆散理气和胃,重用蒲公英以清胃火。因患者久立久行后腰酸明显、形体消瘦、手掌鱼际瘦薄,属于先天肝肾不足体质类型,故用六味地黄丸改善体质。胃脘不适改善后即以酸枣仁汤养心安神治疗失眠,后再以补中益气丸善后。

2.半夏泻心汤治疗慢性胃溃疡

丁某,男,46岁。2008211日就诊。

主诉:胃脘胀满隐痛反复发作4年。患者4年前出现胃脘部胀满隐痛不适,2005年3月于当地医院作胃镜检查诊断为“胃溃疡”,并行根除Hp三联疗法和抑酸治疗,但症状时有反复。现服奥美拉唑。刻下:胃脘胀满不适,时有隐痛,进食辛辣及冷食后加重;晨起刷牙恶心,睡眠尚可,大便偏稀;舌边尖红,苔薄腻,黄白相间,脉沉。查:神情默默,胃脘按之不痛。西医诊断:慢性胃溃疡;中医诊断:痞证、胃脘痛。拟半夏泻心汤原方,处方:制半夏10 g,黄连6 g,干姜6 g,黄芩10 g,党参10 g,炙甘草10 g,大枣5枚,3剂。水煎服,日1剂,分3次温服。并嘱患者停服西药。

二诊(2月15日):药后诸症明显减轻,胀痛未作;但新增大便时有后重感,质地转稀溏,气味不重;舌质转淡白,苔转薄白,脉沉。处方:原方黄连减至3 g,干姜增至9 g,3剂。

三诊(2月17日):服药两剂后烧心大作,停药后略有缓解,不得不自行加服奥美拉唑抑酸,舌质转红,舌苔转薄黄腻,脉沉弦。处方:原方黄连改为8 g,干姜改为4 g,3剂。药后诸症再次消失,后嘱患者复发时即连服本方3剂。随访半年,患者病情稳定,无主观不适。

按:“伤寒五六日……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”,“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“肠鸣”是本方证的辨证要点。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证病机,但仅根据病机还不能充分把握方证,还必须细化到具体症状的识别上。根据笔者临证体悟,“寒”的病机主要表现为患者不能饮冷食凉,食后则或痞胀或下利;“热”的病机主要表现为患者不能进食辛辣,食后则胃中有烧灼嘈杂感,舌质红,舌苔黄腻等;“中虚”的病机主要表现为因长期胃中不适、脾胃运化乏源而出现的食欲不振、乏力、脉弱等。从药证分析,刷牙呕心,或食后呕心呃逆(即“呕”),舌苔腻是半夏证;不能饮冷,食后或呕吐,或胃中胀满,大便偏稀属寒者(即“肠鸣”)是干姜证;“心下痞”,舌质红是黄连证;心下痞、口苦是黄芩证;吐泻后的体液丢失是人参证;挛急疼痛是大枣证;胃中不适导致的烦躁急迫症是甘草证。

因此本案是一例典型的半夏泻心汤证,初诊方证合拍,效如桴鼓,但二诊因见舌质转淡白,复有大便稀,后重感,考虑下利属于寒者是干姜证,故减黄连,重用干姜以止利,药后病情加重,热象复显,再次调整干姜与黄连的比例而收效。因此笔者体会到,剂量是临证处方的一个重要因素,一种剂量对应一种药证(方证),即“量证”,这类似于现代药理学中的量效关系。干姜与黄连的配伍比例是本方能否取效的关键。

3.桂枝加白术附子汤治疗腰椎间盘突出症

丁某,男,42岁。2008129日初诊。

腰腿酸痛3年。患者3年前出现腰痛,并放射至右腿,于当地医院做腰椎CT示:腰4/5,腰5/骶1椎间盘突出。两年前发现左腿放涉痛,行牵引、药物等治疗效果均不明显。刻下:腰骶酸楚隐痛不适,牵引放射至双下肢后外侧,受寒、长时间侧卧、站立后加重,得热不能缓解;咽隐痛肿胀,口渴,大便干结;平素易感冒,常咽喉肿痛;舌质淡嫩紫暗,舌苔薄白,脉不浮,中取乏力,沉取则无。查:皮肤白皙,扁桃体微红不肿;腰椎4/5压痛阳性,直腿抬高试验阳性。西医诊断:腰椎间盘突出症;中医诊断:腰痛;寒湿凝滞证。治当散寒除湿,拟桂枝加术附汤,处方:桂枝15 g,赤芍药6 g,白芍药6 g,炙甘草10 g,生姜3片,大枣5枚,炒白术30 g,熟附片15 g,5剂,水煎服。

二诊(2月2日):药后自觉腰部症状几乎消失,左腿症状缓解七成,右腿症状缓解三成,走路已不似以前酸胀;咽喉不适感消失,大便转易,质地不干;舌质淡苔薄白,脉转有力。守方再进5剂。

三诊(2月10日):药后左腿已无不适,右腿痛苦缓解七成左右;大便正常,每日一行。自诉服药期间再未感冒,精力好转。再拟原方合桂枝茯苓丸方治疗,上方加桃仁10 g,茯苓10 g,丹皮6 g。药后症状未进一步缓解。嘱患者注意休息。随访至今已达半年,病情稳定。

按:桂枝加白术附子汤并非《伤寒论》原方,但其变化未出桂枝加附子汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤等范畴。笔者运用本方治疗多例腰椎间盘突出症,发现止痛效果明显,并且病程越短疗效越好。兹就笔者对桂枝加白术附子汤方证的认识阐述如下。

从《伤寒论》桂枝加附子汤、桂枝加白术汤、甘草附子汤条文可知,汗出、掣痛、疼烦、大便硬是本方证的辨证要点。值得注意的是,“身体疼烦,不能自转侧”,“骨节烦疼,掣痛,不得屈伸”非常形象地描述了腰椎间盘突出症患者因髓核突出压迫坐骨神经而出现剧烈的腰腿牵涉疼痛,烦躁不安,辗转难眠症状。从药证分析,除桂枝汤证外,还当见有附子证和白术证。肢体关节的痉挛疼痛,严重的汗出恶风,身体肿,脉微或沉是附子证;水气内停,腰痛,小便自利或不利,大便干结是白术证。

回顾本案经过,该患者虽然无汗出、脉浮缓,但体型中等、肤色偏白、容易外感、腰腿足太阳经循行部位疼痛、舌质淡嫩偏紫暗,脉搏中取乏力,体质偏弱,也可看作是桂枝汤体质。患者并非典型的桂枝汤证浮缓脉,可能与复合了附子证的沉脉有关。腰腿掣痛是寒湿凝结经络关节,是附子证。白术治疗腰痛,在古代即有大量的经验介绍,如陈士铎认为“腰痛乃水湿之气侵入于肾宫”,而白术“尤利腰脐之气”,“腰脐之气既利,而肾中之湿气何能久留,自然湿去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是有内湿之故,故用白术逐水气止疼烦。另外,大便干结也是白术的主治证,笔者观察到多例腰椎间盘突出症的患者均有大便干结的现象,重用白术后,腰痛和便秘均能得到改善。三诊时考虑到患者下肢酸麻隐痛,夜间静卧加重,是郁血证,故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循环,但症状未见改善。是否汤药治疗别有良法,值得探讨。

日本汉方界也对本方证作了深刻探讨,如吉益东洞《方机》说,“湿家骨节疼痛者,或半身不遂、口眼㖞斜者,或头疼重者,或身体麻痹者,或头剧痛者,桂枝加术附汤主之”,折衷派代表浅田宗伯也曾运用桂枝加苓术附汤成功治疗过法国公使的顽固性腰背痛而一举成名,均可作为本方治疗腰椎间盘突出症的参考。

4桃核承气汤合桂枝茯苓丸治疗混合痔

,男,58岁。2008125日初诊。

肛门疼痛坠胀不适2天。患者有混合痔病史20余年,18年前已行手术治疗,后时有反复。两天前过度劳累后出现肛门疼痛坠胀不适,便后有少量暗红色血液;时有头晕头痛,夜间咳喘,纳眠好,小便黄,大便干结;唇色暗红,舌质偏红,苔薄白,脉弦有力。既往有高血压病史5年,服卡托普利片。查:血压134/96mmHg;患者体格壮实,面色暗红,肌肉坚紧有力,声音洪亮;腹诊下腹坚满有力;肛周外观7、11点可见赘生物突出,未指检。西医诊断:混合痔;中医诊断:内外痔,瘀热互结证。治当化瘀清热通腑,拟桃核承气汤去芒硝合桂枝茯苓丸,处方:桃仁10 g,生大黄10 g,桂枝10 g,茯苓15 g,赤芍药10 g,丹皮10 g,生甘草6 g,3剂,水煎服。

患者服上方2剂大便即软,痔疮疼痛大减,外观赘生物缩小一半,3剂后肛门基本不疼,头晕头痛消失,夜间咳喘减半,1周后赘生物消失。随访8月余未见复发。

按:本案患者肛周疼痛坠胀,有赘生物,唇暗红是为瘀血证;大腹便便,腹诊坚满有力,平素容易头晕头痛,血压升高,大便偏干,舌红脉弦有力,为阳证实证,是使用大黄的经典指证,所以考虑选用含有大黄的活血方剂。

桃核承气汤原文主治伤寒下焦蓄血证,“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈……外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。方证中尤以少腹急结为辨证要点。本案肛周疼痛坠胀,大便时尤为痛苦,可以看做是“少腹急结”的延伸。该方泄热逐瘀,最适于大便干结,下腹疼痛的瘀热互结证,去芒硝是考虑减轻泻下之力。此外,桂枝茯苓丸原文主治妊娠瘀阻胞宫,下血不止证,笔者常取本方改善腰骶以下部位的血液循环,两方合用以促使瘀血消散吸收。药后病症大减,效如桴鼓,说明方证对应。

方证对应是探讨方药与病证之间一一对应关系的学说,是探讨传统中医临证思维特点的学说。简言之,有是证用是方,证以方名,方随证立。方证对应是临证取效的关键,方证对应则有效,反之则无效。因此充分认识方证对应的意义,熟练掌握经典名方的方证主治,对我们提高临床疗效,实现中医学的传承创新具有重大意义。

熊兴江
熊兴江 副主任医师
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