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熊兴江 三甲
熊兴江 副主任医师
广安门医院 心血管科

桂枝茯苓丸治疗痔疮、高血压、下肢静脉曲张

桂枝茯苓丸又名夺命丹(《妇人大全良方》)、催生汤(《济阴纲目》),源自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,本方可以活血化瘀,缓消癥块,原文主治下焦瘀血的妇人癥病,即“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”。从条文可见,“宿有癥病”,“漏下不止”,“血不止”是本方方证辨证关键。笔者将本方推广应用于治疗高血压病、心律失常、痤疮、急慢性生殖系统疾病、痛经、痔疮、下肢静脉曲张、腰椎间盘突出症等均取得较好疗效,且发现本方证所主治患者在体质类型上似乎存在某种共性特征,兹将本方证特征作一分析介绍。中国中医科学院广安门医院心血管科熊兴江

本方不只限于妇人,中老年男性患者也大有用武之地。根据经典记载,本方所主治病位在下焦,因此笔者将之用于改善全身血液循环,尤其是腰骶以下部位的血液循环。值得注意的是,本方所主治的不仅仅针对经典描述的妇人癥病,据现代中外文献报道来看,本方还主治子宫内膜炎、输卵管炎、胎盘滞留、死胎、子宫位置异常、不孕症、习惯性流产、更年期综合征、动脉硬化、高血压病、慢性肾炎、肾病综合征、肝炎、腹膜炎、支气管哮喘、阑尾炎、痔疮、睾丸炎、前列腺肥大、腹部动静脉瘤、下肢静脉血栓、下肢静脉瘤、脱疽、湿疹、荨麻疹、鹅掌风、肝斑等。面对如许之多的疾病,笔者通过临证仔细体会观察,发现本方所主治的更是一种体质类型或者说是体质状态。即患者皮肤偏粗糙,肤色偏暗或黑;脸色偏红,或暗红,或鲜红;体格偏壮实,容易头痛、头晕、失眠,甚至心悸不安;腹部充实有力,少腹痛或不痛,月经色暗,有血块;大便偏干燥。黄煌教授认为桂枝茯苓丸证在上可见面部痤疮暗红,在中可见少腹疼痛压痛,月经色暗有块,在下可见下肢胫前皮肤脱屑或下肢溃疡瘀斑,可参。笔者认为“瘀热”是该体质类型的核心,“瘀”是指瘀血内停,“热”是指阳明热结,郁而化热,且常取桂枝茯苓丸,或合桃核承气汤化裁取效。这就提示我们,临证时如果见到患者颜面红,不能仅仅考虑教材中提到的阳明实热证、阴虚内热证或者太阳表证,更要仔细查找血瘀证指征,且颜面暗红,瘀热轻者当考虑桂枝茯苓丸证,颜面红赤,瘀热重者当考虑上述两方合方方证。因为瘀血内阻化热非常常见,且不单纯见于妇女长期月经不调(量少或闭经),在高血压等多种疾病均会出现。另外,子宫肌瘤患者皮肤粗糙甲错多因瘀血内阻所致,可以考虑运用桂枝茯苓丸治疗,但部分患者通过手术根治以后,皮肤会变白变细腻。这种体质特征与日本汉医森道伯先生在《汉方一贯堂医学》中描述的瘀血证体质较为相似。

根据方证对应的药证原则,本方证当有构成本方的五味药药证支持。桂枝可以发汗解肌、温通血脉、助阳化气,“主治冲逆也,旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛”(吉益东洞《药征》,下同),在活血化瘀类方中(如桃核承气汤)配伍桂枝多取其活血通脉作用,因此悸动、上冲、头身疼痛是运用桂枝的指征。茯苓可以利水渗湿、健脾宁心,“主治悸及肉瞤筋惕也,旁治小便不利、头眩、烦躁”,南京中医药大学黄煌教授认为眩悸、口渴而小便不利是运用茯苓的指征(《张仲景50味药证》),笔者也常用大剂量茯苓60克利水定悸治疗心律失常、高血压病属水饮所致者。且桂枝、茯苓相配伍,则本方证很可能见有上冲、眩晕、心慌悸动不安、小便不利,下肢水肿,舌胖大,脉沉或弦等。芍药可以缓急止痛、活血养阴,“主治结实而拘挛也,旁治腹痛、头痛、身体不仁,疼痛、腹满、咳逆、下利、肿脓”,不仅能缓解胃肠平滑肌的痉挛,而且能缓解腓肠肌等部位的痉挛,故汤本求真《皇汉医学》认为“因本方中含有芍药,有腹直肌挛急,主要是由于血毒之故,左腹直肌挛急剧烈,右侧常较左侧为弱”。桃仁可以活血祛瘀,润肠通便,“主治瘀血,少腹满痛,故兼治肠痈及妇人经水不利”(邨井杶《药征续编》),因此少腹痛、便秘等是运用桃仁的指征。丹皮可以清热凉血、活血化瘀,黄氏认为少腹痛而出血是运用的关键指征,即少腹部按之较硬且疼痛,其出血多为下部出血,如尿血、便血,尤其是与妇人月经有关,或崩中,或漏下。以药测证,方中桃仁芍药相配伍,“故脐直下部触之有癥,即血塞,然不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞,及抵当汤之小腹硬满之程度,而呈比较软弱之凝块,按之微痛”(《皇汉医学》)。

兹举该方治验案例三则与同道共享。

案一:混合痔

熊某,男,58岁。2008年1月25日初诊。

主诉:肛门疼痛坠胀不适两天。患者有混合痔病史20余年,18年前已行手术治疗,后来仍时有反复。两天前过度劳累后出现肛门疼痛坠胀不适,便后有少量暗红色血液;时有头晕头痛,夜间咳喘,胃纳好,睡眠尚可,小便黄,大便一直干结。患者有高血压病史五年,每年冬天血压升高,目前在服卡托普利片控制,平素血压未监测。有嗜烟史,查:患者体格壮实,面色暗红,肌肉坚紧有力,声音洪亮;唇色暗红,舌质偏红,苔薄白,脉弦有力;大腹便便,腹诊下腹坚满有力;测量血压134/96mmHg;肛周外观7、11点可见赘生物突出,未指检。中医诊断:内外痔;西医诊断:混合痔。证属瘀热互结下焦,拟桃核承气汤去芒硝合桂枝茯苓丸治疗,处方:桃仁10克,大黄(生)10克,桂枝10克,茯苓15克,赤芍10克,丹皮10克,生甘草6克。三剂,水煎服。

患者服上方至第二剂大便即软,痔疮疼痛大减,外观赘生物缩小一半,三剂后肛门基本不疼,头晕头痛基本好转,夜间咳喘减半,一周后赘生物消失。嘱咐患者少劳累,并随访至今再未复发。

按:本案患者肛周疼痛坠胀,有赘生物,唇暗红是为瘀血证;大腹便便,腹诊坚满有力,平素容易头晕头痛,血压升高,大便偏干,舌红脉弦有力,全为阳证实证,类似于上述“瘀热”类型的体质,考虑桂枝茯苓丸与桃核承气汤合方治疗。

桃核承气汤原文主治伤寒下焦蓄血证,“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”,方证中尤以少腹急结为辨证要点。该方可以泻热逐瘀,最适用于大便干结,下腹疼痛的瘀热互结证。叶橘泉认为该方证主证为阳明里实证,小腹急结、瘀血、充血、冲逆、蓄血如狂等症候群,叶氏还体会到妇人诸病,狂癫病,充血性头痛,眼结膜炎,齿龈炎,齿槽脓漏,急性高血压,脑充血,实证热证之吐血、鼻衄、跌打伤肿痛、痔疮肿痛、肛痈肿痛等只要具备上述阳明病的“色”、“脉”及腹部症状(小腹急结)都可使用本方。该患者肛周疼痛坠胀,大便时痛苦异常,可以看做是少腹急结的一种表现。去芒硝是考虑减轻泻下之力。方中再合桂枝茯苓丸改善腰以下部位(尤以盆腔为主)的血液循环,加强化瘀,促使瘀血消散吸收。药后病症大减,效如桴鼓,说明方证对应。

案二:高血压病、下肢静脉曲张

李某某,男,61岁。2008年12月17日初诊。

主诉:下肢水肿一年。一年前发现下肢水肿,按之凹陷明显,下午明显,曾服五苓散10余剂无效。时有头晕头痛,胃纳可,睡眠尚好,大便容易干结,小便无力,有分叉,夜间小便3次。查:血压150/100mmHg,患者体格壮实,腹部实大,腹肌紧张有力;面红,午后尤甚,唇暗红,舌苔薄白,脉弦有力。既往有高血压病史8年,在服卡托普利片,血压控制情况不详,有下肢静脉曲张病史多年,具体不详。中医诊断:水肿、眩晕;西医诊断:高血压病、下肢静脉曲张。证属水瘀热内阻,拟桂枝茯苓丸原方,处方:桂枝15克,茯苓30克,桃仁15克,赤芍20克,丹皮15克。三剂,水煎服。

患者药后大便通畅,头晕头痛减少,水肿变化不大,无咽痛、小便黄。拟原方茯苓加至60克,继续服用。患者坚持服药30剂,电话告知下肢水肿基本消失,颜面不红,头痛头晕未作,血压维持在136/86mmHg左右,随访至今,患者病情一直平稳。

按:该患者下肢水肿与静脉曲张和高血压病均有关联。从药物运用指征角度来看,患者也是一例典型的“瘀热”体质,故用桂枝茯苓丸方治疗。值得注意的是,患者共服用桂枝近500克,并未出现“桂枝下咽,阳盛则闭”之弊,提示我们只要遵循“有是证用是药”的原则,临证时并不忌讳大剂量用药,且放大药物剂量很可能会加速疾病痊愈。至于方中桂枝用量能否再加以缩短病程值得进一步思考。另外,患者的高血压病是因水瘀热内阻所致,若遵循天麻、钩藤、石决明等平肝潜阳套路治疗,可能不会收到很好效果。且方中桂枝活血通脉,茯苓利水渗湿,大剂量桂枝、茯苓是否是通过扩张外周血管,减少血容量达到降压效果值得思考。

熊兴江
熊兴江 副主任医师
广安门医院 心血管科
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