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熊瑛
熊瑛 主任医师
武汉市武昌医院 肾内科

血液净化标准操作规程(2010版)1

第一篇 血液净化室(中心)管理标准操作规程

第一章 血液透析(滤过等)管理标准操作规程

一、血液净化室(中心)建立及资格认定武汉市武昌医院肾内科熊瑛

(一)开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构,并通过该级卫生行政部门定期校验。

(二) 新建的血液净化室(中心)应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请,并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后,由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。

二、血液净化室(中心)结构布局

血液净化室(中心)应该合理布局,清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括:

清洁区:医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房;

半清洁区:透析准备室(治疗室);

污染区:透析治疗室、候诊室、污物处理室等。

有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。

(一)候诊室

患者候诊室大小可根据透析室(中心)的实际患者数量决定,以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。

(二)更衣室

工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。

(三)接诊区

患者称体重等,由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏,确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。

(四)透析治疗室

1、应当达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境(附件1),并保持安静,光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新,必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设置地漏。

2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析12

机与一张床(或椅)称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。

3、应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应,则停电时血液透析机应具备相应的安全装置,使体外循环的血液回输至患者体内。

4、配备操作用的治疗车(内含血液透析操作必备物品)、抢救车(内含必备抢救物品及药品)及基本抢救设备(如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器)。

(五)透析准备室(治疗室)

1、应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的对Ⅲ类环境的要求。

2、用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等。

3、用于储存备用的消毒物品(缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等)等。

(六)专用手术室

是否设置专用手术室可根据医院实际情况决定。

1、手术室管理同医院常规手术室。

2、达到医院常规手术室要求,可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术。

3、达不到医院常规手术室要求,仅能进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作。

(七)水处理间

1、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5 倍以上;地面承重应符合设备要求;地面应进行防水处理并设置地漏。

2、水处理间应维持合适的室温,并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射,放置处应有水槽。

3、水处理机的自来水供给量应满足要求,入口处安装压力表,压力应符合设备要求。

(八)库房

透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放,库房应符合《医院消毒卫生标准》( GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境。

(九)污物处理室

污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品,需分开存放,按相关部门要求分别处理。

(十)医务人员办公及生活用房

可根据实际情况设置(如办公室,用餐室,卫生间,值班室等)。

三、血液净化室(中心)管理规程

为了加强透析室的管理,各透析室(中心)应遵循本管理规程,也可在此基础上结合本单位具体情况,制定更详细的各项规章制度,包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各种应急预案制度等。

(一)透析病历登记及管理

透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医疗机构按相关要求统一保存。

(二)透析器复用的管理

经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用,复用必须遵照卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得复用透析器。

(三)血液净化中心感染控制的管理要求

1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。

2、清洁区应当保持空气清新,每日进行有效的空气消毒,空气培养细菌应<500cfu/m3。

3、为防止交叉感染,每次透析结束应更换床单,对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。

4、物品表面细菌数<10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂(如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释)消毒。

5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析,并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。

6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测;对于HCV 抗体阳性的患者,应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志,每年复查梅毒和HIV 感染指标。

7、透析管路预冲后必须4 小时内使用,否则要重新预冲。

8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限,超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

9、严格执行一次性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透析器等)的规章制度。

10、透析废水应排入医疗污水系统。

11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版《消毒技术规范》。

四、血液净化治疗专业人员资格

血液净化室(中心)必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。

(一)医生

1、血液净化室(中心)应由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责,具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室(中心)的日常医疗工作。

2、长期血管通路的建立手术必须由二级及以上医院、具有相应资质的医生进行。

(二)护士

1、血液净化室(中心)应当配备具有血液净化从业资质的护士长(或护士组长)和护士。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排,每个护士最多同时负责5~6 台透析机的操作及观察。

2、护士应严格执行操作规程,执行透析医嘱,熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作;透析中定期巡视患者,观察机器运转情况,做好透析记录。

(三)工程技术人员

1、20 台以上透析机的血液净化室(中心)应至少配备专职工程技术人员1名。20 台以下透析机的中心,可由所在单位工程技术人员兼任。

2、工程技术人员需要具有中专以上学历。

3、工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识,熟悉血液净化室(中心)主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术,并负责其日常维护,保证正常运转;负责执行透析用水和透析液的质量监测,确保其符合相关质量的要求;负责所有设备运行情况的登记。

 

第二章 腹膜透析管理标准操作规程

一、腹膜透析室(中心)建立及资格认定

(一)开展腹膜透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构,并通过该级卫生行政部门定期校验。

(二)新建的腹膜透析室(中心)应向县或县级以上卫生行政部门提出申请,并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后经县级或县级以上卫生行政部门审批后开业。

二、腹膜透析室(中心)结构布局

(一)腹膜透析室(中心)的功能分区及设施要求

腹膜透析室(中心)一般应包括以下基本功能分区,但其规模及设施可因患者量、医院设备条件而定。

1、医生/护士办公区必须配备电脑和网络设备,安装有腹膜透析管理数据库,能满足定期向卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会透析登记系统上报数据的要求。

2、培训区必须配备电视机、电脑或录像机、白板、教学挂图、教具等培训设施。

3、手术区手术在医院手术室或中心专用手术室进行(急诊抢救手术除外),用于患者植管、拔管及特殊操作等。

4、治疗区用于患者换液、出口处护理。必须配备:恒温箱、弹簧秤/婴儿秤(称量透析液用)、体重秤、输液架(悬挂腹透液)、治疗车、洗手池、紫外线灯、挂钟、有盖式污物桶、血压计、诊疗床。

5、污物处理区用于处理废弃透析液。必须配备:有盖式污物桶、洗手池,废弃液必须统一排放到医院的污水处理系统。

6、储藏区用于存放腹透病历资料、腹透液及消耗品等。

(二)腹膜透析室(中心)专用手术室要求

是否设置专用手术室可根据医院实际情况决定。

1、手术室为限制区,管理同医院常规手术室。

2、腹膜透析置管手术包必须包括腹膜透析置管专用器械,如:隧道针、导丝等。手术器械消毒应按医院相关消毒要求进行。

3、配备相应抢救设备。

4、腹膜透析置管医生手术必须严格执行手术消毒灭菌规范,更换标准手术衣。

(三)检验与检查要求

开展腹膜透析的单位必须具备:血常规、血生化、体液细胞计数、细菌培养、X 线摄片等基本检验与检查条件。

三、腹膜透析中心的人员资质标准

(一)腹透中心医生

1、取得《医师执业证书》,执业范围为内科专业或中医内科专业。

2、具有三年以上肾脏专业临床工作经验的医生。

3、受过腹膜透析知识的系统培训并经考核合格。

(二)腹透植管或拔管医生

必须在二级以上医院开展,由二级及以上医院的具有相应培训资格认证的医师进行。

(三)腹透中心护士

1、取得《护士执业证书》。

2、有1 年以上肾脏专业相关护理经验。

3、受过腹膜透析知识的系统培训并经考核合格。

 

第三章 血液净化感染控制操作规程

建立防治交叉感染,特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中传播的标准化操作规程,达到预防和控制血液净化室(中心)感染性疾病传播目的。

一、血液净化室(中心)感染控制基本设施要求

(一)血液净化室(中心)的结构和布局参见血液净化室(中心)结构布局章节。

(二)应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备:水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。

(三)应配备足够的工作人员个人防护设备:如手套、口罩、工作服等。

(四)乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析,感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗,应配备感染患者专门的透析操作用品车。

(五)护理人员应相对固定,照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

(六)感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。

(七)HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。

二、治疗前准备

(一)对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测;对于HCV抗体阳性的患者,应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测,保留原始记录,登记患者检查结果。

(二)告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病,要求患者遵守血液净化室(中心)有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等,并签署透析治疗知情同意书,透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。

(三)建立患者档案,在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。

三、工作人员着装及个人保护装置穿戴

(一)工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室(中心)。于更衣室更换干净整洁工作服。

(二)进入工作区,应先洗手,按工作要求穿戴个人防护设备,如手套、口罩工作服等。

(三)医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。

(四)处理医疗污物或医疗废物时要戴手套,处理以后要洗手。

(五)复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。

四、工作人员手卫生

医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范,见附录。在透析操作中做到以下几点:

(一)医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

(二)医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套,离开透析单元时,应脱下手套。

(三)医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手,操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

(四)在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

(五)以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后;开始操作前或结束操作后;从同一患者污染部位移动到清洁部位时;接触患者粘膜,破损皮肤及伤口前后;接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后;触摸被污染的物品后。

五、治疗物品转运

(一)护士按治疗需要在治疗室(透析准备间)准备治疗物品,并将所需物品放入治疗车,带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。

(二)治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

(三)不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。

(四)不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

六、透析机消毒

(一)透析机器外部消毒

1、每次透析结束后,如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒,采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。

2、如果血液污染到透析机,应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后,再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。

(二)机器内部消毒

1、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒

2、透析时如发生破膜、传感器渗漏,在透析结束时应机器立即消毒,消毒后的机器方可再次使用。

七、透析消耗品使用消毒处理

(一)严格执行国家食品药品监督管理局(SFDA)关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用,复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。

(二)透析器管路不能复用。

(三)乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。

(四)透析器复用的具体操作规程参照《透析器复用及质量控制》章节。

(五)一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。

八、空气和物体表面消毒

参照血液透析中心感染控制的管理要求章节

九、医疗污物及废物处理

参照血液透析中心感染控制的管理要求章节

十、感染控制监测

(一)透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测,保留原始记录,建立登记表。

(二)透析患者传染病病原微生物监测

1、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测,对于HCV抗体阳性的患者,应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录,登记患者检查结果。

2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次;保留原始记录并登记。

3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。

4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性,应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者,如病毒检测阴性,在1~3月后重复检测病毒标志物。

(三)建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

十一、医务人员感染监测及防范

(一)工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心)感染控制制度和规范。

(二)对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

(三)工作人员遇针刺伤后

1、紧急处理办法: 轻轻挤压伤口,尽可能挤出损伤处的血液,再用流动水冲洗(粘膜用生理盐水反复冲洗),然后用消毒液(如75%的酒精)进行消毒并包扎伤口。

2、填写《医务人员职业暴露登记表》,交医院感染管理办公室备案。

3、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤,推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白,同时进行血液乙肝标志物检查,阴性者于1~3 月后再检查,仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

十二、传染病报告

血液透析室(中心)发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。

第二篇 血液净化透析液和设备维修、管理标准操作规范

第一章 水处理系统及水质量控制

目前透析水处理系统分为二类,一类为单极反渗透析水处理系统,另一类为双极反渗透析水处理系统。透析水处理系统的寿命、消毒方法、消毒程序、产水量⁄小时等与生产厂家及型号有关。

一、水处理系统的运行与保养

(一)水处理间应该保持干燥,水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。

(二)水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案,记录水处理设备的运行状态,包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。

(三)水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。

1、石英砂过滤器根据用水量每周反洗1~2 次。一般每年更换1 次。

2、活性炭过滤器反洗的周期为1~2 次/周,建议每年更换1 次。

3、树脂软化器阳离子交换树脂一般每1~2 年更换1 次。

4、再生装置其再生周期为每2 天再生1 次。

5、精密过滤器过滤精度为5~10μm,一般2 个月更换1 次。

6、反渗透膜每2~3 年更换1 次。

(四)每天应对水处理设备进行维护与保养,包括冲洗、还原和消毒,每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度,确保安全范围,保证透析供水。

(五)做好维护保养记录。

二、透析用水的水质监控

(一)电导率正常值约10μs/cm。

(二)纯水的pH 值应维持在5~7 的正常范围。

(三)细菌培养应每月1 次,要求细菌数<200 cfu/ml;采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1 次。

(四)内毒素检测至少每3 个月1 次,要求细菌数<200 cfu/ml,内毒素<2 EU/ml;采样部位同上。每台透析机每年至少检测1 次。

(五)化学污染物情况至少每年测定1 次,软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次,参考2008 年美国AAMI 标准(见表1.1)。

1.1 血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度


污染物

允许最大的化学污染物的浓度(mg/L)

2 (0.1mEq/L)

4 (0.3mEq/L)

70 (3.0mEq/L)

8 (0.2mEq/L)

0.2

氯(自由态)

0.5

氯胺

0.1

硝酸盐

2.0

硫酸盐

100.0

0.1

0.1

0.1

污染物

允许最大的化学污染物的浓度(mg/L)

0.01

0.005

0.005

0.005

0.001

0.014

0.09

0.0002

0.006

0.0004

0.002

2 (0.1mEq/L)


 

第二章 透析器和滤器复用

透析器和滤器的重复使用涉及到医务人员的培训、复用设备和复用消毒程序、复用用水要求、复用室环境安全要求、复用质量检测、复用使用程序等条件。

一、透析器和滤器复用原则

(一)复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等,并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。

(二)需复用透析器或滤器下机后必须及时处理。

(三)透析器(滤器)是否复用由主管医师决定,医疗单位应对规范复用透析器和滤器行为负责。

(四)主管医师要告知患者复用可能产生的风险,患者签署《透析器(滤器)复用知情同意书》。

(五)乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者,以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。

(六)对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。

二、复用透析器和滤器人员培训

从事透析器、滤器复用的人员必须是护士、护士助理或技术人员。复用人员经过培训,能正确掌握有关操作程序。血液透析治疗单位负责人对复用人员的技术资格负责。

三、复用消毒程序

(一)复用条件

应具备专用复用室,内设反渗水接口、全自动或半自动复用机、复用透析器及滤器贮存柜。

(二)复用室环境与安全要求

1、环境要求  应保持清洁卫生,通风良好,并具备排气、排水设施。

2、贮存区  复用与贮存应分区。

3、复用操作人员防护  在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣,应遵守感染控制规范,须佩戴眼罩及口罩。

(三)全自动复用机操作程序

操作程序应按照厂家产品说明书进行。具体要求包括:

1、血液透析单位须设立透析器和滤器复用手册,内容包括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。

2、透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签,内容包括:姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号。

(四)半自动复用程序

1、透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签。内容包括:姓名、性别、时间、复用次数等。

2、检测  同全自动复用机操作程序。

(五)复用后检测

1、外观检查  标签字迹清楚,牢固贴附于透析器上;透析器外观正常,无结构损坏和堵塞,端口封闭良好、无泄漏;存储时间在规定期限内。

2、性能检测

(1)容量检测  透析器容量至少应是原有初始容量的80%。

(2)压力检测  维持透析器血室250mmHg 正压30 秒,压力下降应<0.83mmHg/秒;对高通量膜,压力下降应<1.25mmHg/秒。

3、消毒剂残余量检测  可根据消毒剂产品的要求,采用相应的方法检测透析器消毒剂残余量,确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下:福尔马林<5mg/L、过氧乙酸<1mg/L、Renalin<3mg/L、戊二醛<1~3mg/L。

(六)消毒剂的使用和贮存

1、使用  将常用消毒剂灌入透析器血室和透析液室,保证至少应有3 个血室容量的消毒剂经过透析器,使消毒剂不被水稀释,并能维持原有浓度的90%以上。常用消毒剂及贮存条件见表2.1。

2.1 常用消毒剂及贮存条件

消毒剂

浓度

需要最短消毒时间及温度

消毒有效期

福尔马林

4%

24 小时(20ºC)

7 天

过氧乙酸

0.3%~0.5%

6 小时(20ºC)

3 天

Renalin

3.5%

11 小时(20ºC)

14~30 天

戊二醛

0.75%

1 小时(20ºC)

 

2、贮存  复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜,分开放置,标识清楚。

四、透析器或滤器复用用水要求 参照透析用水章节。

五、复用所致不良事件的相关临床表现

使用复用透析器后出现的不明原因的发热和(或)寒颤,以及血管通路侧上肢疼痛等,应注意是否与复用相关,并检测复用冲洗的反渗水内毒素含量及复用透析器消毒剂残余量。

六、透析器和滤器复用的注意事宜

(一)透析器或滤器只能同一患者使用,不得他人使用。

(二)复用次数应依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定,三项中任何一项不符合要求即应废弃。使用半自动复用程序,低通量透析器复用次数不得超过5 次,高通量透析器复用次数不得超过10 次。使用全自动复用程序,低通量透析器推荐复用次数不得超过10 次,高通量透析器复用次数不得超过20 次。

 

第三章 血液净化设备的维护及保养

一、血液透析机维护与保养

(一)血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

(二)血液透析机应该处于良好运行的工作状态,每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录,每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。

(三)每次透析后应该校准血液透析机的工作参数,按照生产厂家的要求进行消毒,化学消毒或热消毒。

(四)每个月应该对设备消毒剂进行检测,包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。

二、连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机的维护与保养

(一)连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

(二)为保障治疗正常进行,每隔12 个月必须对机器进行技术安全性检查,其维护和维修须由厂家指定的专业工程师来完成,维护内容参见厂家说明书。

(三)本单位专业技师可参与完成日常维护操作,建立独立的运行档案记录。但在对机器进行维护操作之前,必须先切断机器的电源供应。

三、机器的清洗和消毒操作

(一)清洗操作

1、操作人员应在每次治疗完成后,拆除所有的管路系统,仔细检查每个压力传感器是否干净,确认无任何异物沾附在表面,并使用柔软、湿润的擦布,擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。

2、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏幕。

(二)消毒操作

1、操作人员在对机器的外部表面进行消毒时,所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行,了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。

2、由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液,所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。

 

第四章 透析液配置

一、配置室

(一)浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域,周围无污染原,保持环境清洁,每班用紫外线消毒1次。

(二)浓缩液配制桶须标明容量刻度,应保持配制桶和容器清洁,定期消毒。

(三)浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒

1、浓缩液配制桶 每日用透析用水清洗1次;每周至少用消毒剂进行消毒1次,并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时,须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。

2、浓缩液配制桶滤芯 每周至少更换1 次。

3、容器 应符合中华人民共和国药典,国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净,并在容器上标明更换日期,每周至少更换1次或消毒1次。

二、成份及浓度

透析液成份与人体内环境成份相似,主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子,氯和碱基两种阴离子,部分透析液含有葡萄糖,具体成份及浓度见表4.1。

表4.1 碳酸氢盐透析液成份及浓度


成份

浓度(mmol/L)

135~145

0~4

1.25~1.75

0.5~0.75

100~115

成份

浓度(mmol/L)

醋酸根

2~4

碳酸氢根

30~40

葡萄糖

0~5.5

二氧化碳分压(mmHg)

40~110

pH

7.1~7.3


(一)钠 常用透析液钠离子浓度为135~145mmol/L,少数特殊病情(如低钠血症、高钠血症等)患者用低钠(钠离子浓度低于130mmol/L)或高钠(钠离子浓度高于145mmol/L)透析液。

(二)钾 透析液钾离子浓度为0~4mmol/L,常用钾浓度为2mmol/L,临床应依据患者血钾浓度适当调整。

(三)钙 终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向。常用透析液钙离子浓度一般为1.5mmol/L;当患者患高钙血症时,透析液钙离子浓度调至1.25mmol/L;当患者患低钙血症时,透析液钙离子浓度调至1.75mmol/L。

(四)镁 透析液镁浓度一般为0.5~0.75mmol/L。

(五)氯 透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似,一般为100~115mmol/L。

(六)葡萄糖 分含糖透析液(5.5~11mmol/L)和无糖透析液2 种。

(七)透析液碱基 目前醋酸盐透析液使用得越来越少,代之以碳酸氢盐透析液。透析液碳酸氢盐浓度为30~40mmol/L。碱性浓缩液以固体形式保存,使用时现配。

(八)醋酸根 酸性浓缩液中常加入2~4mmol/L 醋酸,以防止钙、镁沉积。

三、配置

(一)制剂要求

1、透析液应由浓缩液(或干粉)加符合质控要求的透析用水配制。

2、购买的浓缩液和干粉,应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。

3、医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制定的标准生产。

(二)人员要求

透析室用干粉配制浓缩液(A 液、B 液),应由经过培训的血透室护士或技术员实施,应做好配制记录,并有专人核查登记。

(三)配制流程

1、浓缩B液配制 为避免碳酸氢盐浓缩液细菌生长,降低运输和贮存价格,常以塑料袋装固体碳酸氢钠,密封,使用前,用纯水溶解。碳酸氢盐也可装入特制罐内,透析时直接装在血透机上,由机器自动边溶解,边稀释,边透析。

(1)单人份 取量杯一只,用透析用水将容器内外及量杯冲洗干净,按所购买的干粉(B 粉)产品说明要求,将所需量的干粉(B粉)倒入量杯内,加入所需量的透析用水,混匀后倒入容器内,使容器内干粉(B 粉)完全融化即可。

(2)多人份 根据患者人数准备所需量的干粉(B 粉)。将B 液配制桶用透析用水冲洗干净后,将透析用水加入B 液配制桶,同时将所需量的干粉(B粉)倒入配制桶内。按所购买的干粉(B粉)产品说明中规定的干粉(B 粉)与透析用水比例,加入相应的干粉(B 粉)和透析用水,开启搅拌开关,至干粉(B粉)完全融化即可。将已配制的浓缩B 液分装在清洁容器内。

(3)浓缩B液应在配制后24 小时内使用。

2、浓缩A液配制 浓缩A液的配制流程与浓缩B液配制流程相同。根据透析单位使用透析机型号,决定配制透析液的倍数。按照倍数,计算出氯化钾、氯化钙、氯化镁,醋酸和葡萄糖需要量,加适量纯水配制而成。酸性透析液制成固体、袋装,也已有市售。

四、质量控制

取浓缩液样品1 份,按倍比稀释倍数加透析用水34 份,稀释成透析液,检测下列各项指标:①电导度:0.13~0.14 s/m;②pH :7.1~7.3;③渗透压:280~300mmol/L;④血气分析:PCO2 5.3~8.0 kpa(40~60 mmHg),HCO3- 30~35 mmol/L。

 

第三篇 血液净化临床操作和标准操作规程

第一章 血管通路的建立

一、中心静脉临时导管置管术

中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、双腔和三腔导管,目前双腔导管最常用。导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。

(一)适应证

1、有透析指征的急性肾损伤(急性肾衰竭)。

2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。

3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。

4、内瘘成熟前需要透析的患者。

5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。

6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。

7、其它原因需临时血液净化治疗。

(二)禁忌证

无绝对禁忌证,相对禁忌证为:

1、广泛腔静脉系统血栓形成。

2、穿刺局部有感染。

3、凝血功能障碍。

4、患者不合作。

(三)术前评估

1、患者能否配合。

2、是否有可以供置管用的中心静脉:颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。

3、根据条件选择患者的体位和穿刺部位。

4、必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。

5、操作可在手术室或治疗室内进行。

6、操作应由经过培训的专业医生完成。

(四)器材及药物

1、穿刺针。

2、导丝。

3、扩张器。

4、导管:分单腔、双腔、三腔导管三种,各种不同类型导管各有其优缺点。

(1)单腔导管血流从单一管腔出入可行单针透析,目前已很少用;也可以将单腔导管作为引出血液通路,另外找周围静脉做回路。

(2)双(三)腔导管“死腔”减少,再循环减少,导管相对较粗,穿刺难度增加。目前主要使用的是双腔导管。因为三腔导管感染机会增加,不推荐常规使用。

5、肝素帽。

6、注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。

7、2%利多卡因5ml、肝素100mg 和生理盐水200ml。

(五)操作方法

以常用的钢丝导引置入法(Seldinger 技术)为例。

1、根据穿刺部位采取不同体位,如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。

2、穿刺部位皮肤消毒,铺无菌巾。

3、戴无菌手套。

4、0.5%~1%利多卡因局部浸润麻醉。

5、采用穿刺针或套管针静脉穿刺,穿入静脉后有静脉血液抽出。

6、固定穿刺针并插入导引钢丝;如用套管针者,先将套管针拔出,将套管留置在中心静脉内,沿套管插入导引钢丝,并拔出套管针。注意插入引导钢丝困难时,不可强行插入。

7、应用扩张器沿导引钢丝扩张组织,包括皮肤、皮下组织及中心静脉。

8、插入导管:取相应的导管,导管各腔内充满肝素生理盐水,沿导引钢丝插入中心静脉。

9、抽出导引钢丝。

10、分别检查导管各腔血流是否通畅。

11、用0.2~0.4mg/mL 肝素生理盐水充满导管各腔,并盖好肝素帽。

12、将导管缝合固定到皮肤上。

13、局部行无菌包扎。

(六)拔管指征和方法

1、导管拔除指征:(1)导管有严重感染,不能控制。(2)导管失去功能,如血流量低。(3)导管内有血栓形成并不能抽出。(4)导管周围出血不止,压迫也不能止血。

2、导管拔出方法:(1)导管局部消毒。(2)术者戴无菌手套。(3)取无菌剪刀,将固定导管的缝合线剪开。(4)颈内静脉或锁骨下静脉置管拔管时,患者应取卧位。(5)拔除导管。(6)局部压迫止血。(7)局部包扎。

(七)经皮颈内静脉置管术

1、适用范围:见中心静脉临时导管置管术,但有明显充血性心力衰竭、呼吸困难、颈部较大肿瘤者不选用经皮颈内静脉置管术。

2、优缺点

(1)优点:1)颈部易于保护,不易感染,使用时间相对较长。2)颈内静脉压力较低,容易压迫止血。3)血栓形成和血管狭窄发生的机会少。

(2)缺点:1)穿刺时对体位要求较高。2)不够美观、影响头部活动。

3、穿刺部位

因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧,右侧无胸导管,故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径,以中路最为常用。

(1)前路法

1)定位:胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉,胸锁乳突肌前缘中点(即喉结/甲状软骨上缘水平)。触及颈总动脉,旁开0.5~1.0cm。

2)进针:针干与皮肤冠状面呈30°~45°角,针尖指向同侧乳头,胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高,颈内静脉深,合并气胸机会少,但易误入颈总动脉。

(2)中路法

1)定位:胸锁乳突肌三角(以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区)的顶端作为穿刺点,约距锁骨上缘3~5cm。颈总动脉前外侧。

2)进针:锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志,颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1~1.5cm 进针。针干与皮肤呈30°~45°,针尖略偏外。

此路径颈内静脉较浅,穿刺成功机会大。

(3)后路法

1)定位:胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3 交点作为进针点(锁骨上缘3~5cm)。

2)进针:针干呈水平位,在胸锁乳突肌的深部,指向胸骨柄上窝。

4、操作方法

(1)器材准备,20~40mg/dl 肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管。

(2)体位:以右颈内静脉穿刺为例,患者去枕平卧,头转向左侧,肩背部垫一薄枕,取头低位10°~15°。

(3)穿刺点选择:选择中路法进针部位。

(4)常规消毒,戴无菌手套,铺无菌洞巾,用0.5~1%利多卡因作穿刺点局麻。

(5)用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针,穿刺针与皮肤冠状面呈30°~45°,针尖指向同侧乳头,进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血,说明针尖已进入静脉内。

(6)进针深度一般1.5~3cm,肥胖者2~4cm,置管长度男性13~15cm,女性12~14cm,小儿5~8cm。

(7)保持穿刺针固定,由导丝口送入导丝。

(8)导丝进入15~20cm 后拔出穿刺针,将导丝留在血管内。

(9)沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮,如皮肤或皮下组织较紧,可以小尖刀侧切小口。

(10)拔出扩皮器,将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉,导管进入后即拔出导丝,关闭静脉夹。

(11)分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅,再于两端分别注入肝素生理盐水3~5ml,冲净残血,肝素帽封管。

(12)用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合,固定导管,再以敷料覆盖包扎。

(13)建议置管后行胸部X 摄片,了解导管位置。

5、注意事项

(1)颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多,术前应向患者及家属充分说明并签知情同意书。

(2)如患者曾行同侧静脉插管,可能会存在颈内静脉狭窄或移位,可行血管超声定位。

(3)颈内静脉穿刺对体位要求较高,正确的体位是穿刺成功的前提;但心衰较重难以平卧的患者建议做股静脉置管。

(4)穿刺针穿入血管后如见暗红色血液,说明进入静脉的可能大,如推注压力小,则静脉的可能性更大;但心衰患者静脉压较高,而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。

(5)当需要穿刺左侧颈内静脉时,因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度,注意扩皮器进入不要太深,以免损伤血管。

(6)避免同一部位反复穿刺,可变换不同部位,以减少组织和血管的损伤。

(7)如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉,则应拔出穿刺针充分压迫,一般穿入动脉需压迫20 分钟左右,确认无出血后再继续穿刺,但建议改换其它部位。

6、并发症及处理

(1)穿刺部位出血或血肿,局部压迫即可。

(2)误穿动脉:常见于颈动脉及锁骨下动脉。

处理:立即拔出穿刺针,指压20 分钟,否则易发生血肿。

(3)气胸及血气胸:较锁骨下静脉穿刺少见,大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。

1)原因:①患者不配合。②胸廓畸形,胸膜有粘连。③穿刺点过低。

2)临床表现:①一般发生局限气胸,患者可无症状,自行闭合。②呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸片确诊。

3)预防及处理防止穿刺点过低,避免扩皮器进入太深,发生后可按一般气胸处理。

(4)空气栓塞:少见,但可致命。

1)临床表现:突发呼吸困难,、缺氧。

2)诊断:①心尖部可闻及水轮样杂音。②超声波检查有助于诊断。③应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心梗和心包填塞鉴别。

3)处理:①左侧头低位。②经皮行右心房或右心室穿刺抽气。③呼吸循环支持,高浓度吸氧。

(5)感染:远较股静脉导管感染率低,但长期留置可增加感染的机会。

1)临床表现:①出现不能解释的寒战、发热,尤其是透析过程中。②局部压痛和炎症反应。③白细胞数增高,血培养确诊。

2)处理:严格无菌操作;确诊后即应拔除导管,并作细菌培养,应用抗生素治疗。

(6)心律失常

1)原因:导丝插入过深或导管过长。

2)临床表现:多为窦性心动过速或房颤,且为一过性;存在严重心脏疾病的患者,有时可引起致命的室性心律失常。

3)预防:对于有严重心脏疾病的患者,应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管;操作可在心电监护下进行。

(7)窒息

1)原因:穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确,或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。

2)临床表现:皮下血肿进行性或急骤增大,短时间内压迫气管,造成窒息甚至死亡。

3)处理:对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点,如患者已出现严重的窒息症状,应及时做气管插管,必要时立即行气管切开。避免当日透析,如确实需要,应采用无肝素透析。

(8)导丝断裂或导丝留在血管内

1)原因:操作不当,或患者配合不当。

2)处理:请血管介入科或血管外科协助解决。

(八)经皮股静脉置管术

1、适用范围

(1)操作较容易,所以适合新开展经皮中心静脉置管技术的单位或术者。

(2)卧床及全身情况较差者。

(3)锁骨下静脉、上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难者。

(4)无需长期留置导管或即插即用者。

(5)插管后需紧急透析者。

2、优缺点

(1)优点:1)操作简单、安全。2)适用于需紧急抢救,神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。

(2)缺点:1)邻近外阴、肛门,易污染,感染率较高,保留时间短。2)易误穿入股动脉。3)导管易折,且不易固定。4)下肢体活动相对受限。

3、操作方法

(1)双腔管,导管长度19~20cm。

(2)腹股沟穿刺处常规备皮。

(3)体位:患者仰卧位,屈膝、大腿外旋外展45°,特殊患者如心衰,不能平卧可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。

(4)穿刺点选择腹股沟韧带下2~3cm,股动脉内侧0.5~1cm 处。

(5)其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。

4、注意事项

(1)股静脉穿刺为有创性的治疗措施,术前应向患者及家属说明手术的必要性及可能出现的并发症等,征得同意并签字后方可进行。

(2)如患者血管条件差,术前触摸不到股动脉,应做血管超声检查。如有条件可在超声引导下操作。

(3)预冲导管时应注意避免混入气泡。

(4)如定位欠清晰或术者不熟练,穿刺前可予5ml 注射器探查血管。

(5)穿刺针穿入血管后如见暗红色血液,说明进入静脉的可能性大,如再推注压力小,则静脉的可能性更大。

(6)如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉,则应拔出穿刺针充分压迫。

(7)导丝进入过程中如遇阻力切勿强行推进,转动方向后再进。如仍有阻力,则需退出穿刺针和导丝,重新选择穿刺部位。

(8)扩皮器扩皮时动作应轻柔,避免将导丝压折。

(9)插导管前注意留在体外的导丝长度应长于导管,沿导丝插管时应及时打开静脉夹使导丝露出。

(10)需要较长的导管,一般股静脉临时导管的长度至少应在19cm。

(11)由于股静脉影响患者活动,易感染,不宜长时间使用。

5、并发症

穿刺部位出血或血肿(包括腹膜后),局部血肿压迫处理即可,腹膜后大血肿需要外科处理。其余同颈内静脉置管术。

(九)经皮锁骨下静脉置管术

由于该方法合并症严重,一般不推荐应用。

1、优缺点

(1)优点:① 不易感染,可保持较长时间。② 活动不受限,易于固定,不外露,患者耐受性好。③ 血流量较高。

(2)缺点:① 穿刺技术难度较高。② 并发症严重。

2、操作方法

(1)锁骨下径路

1)体位:上肢垂于体侧并略外展,头低足高15°,肩后垫小枕(背曲),使锁肋间隙张开,头转向对侧。

2)穿刺点定位:锁骨中、外1/3 交界处,锁骨下1.0cm。

3)皮肤消毒:按胸部手术要求消毒皮肤上至发际,下及全胸与上臂,铺洞巾。

4)穿刺:先用0.5%~1%利多卡因作穿刺点局麻;右手持连结注射器之穿

刺针,保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘进针;针干与皮肤表面呈25~30°,进针3~5cm。余步骤同前所述。

(2)锁骨上径路

1)体位:肩部垫小枕、头转向对侧、暴露锁骨上窝。

2)穿刺点定位:胸锁乳头肌锁骨头外侧缘,锁骨上约1.0cm。

3)穿刺:针干与锁骨或矢状切面呈45°角,在冠状面针干呈水平或略前偏15°,朝向胸锁关节进针1.5~2.0cm。余同前。

3、注意事项

(1)尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,贴近锁骨后缘。

(2)锁骨下静脉走行弯曲,扩张器扩皮时进入血管不宜过深,一般以2~3cm 为宜,以免损伤血管。

(3)锁骨下静脉与颈内静脉成角较大,甚至接近直线,因而导丝容易进入头部颈内静脉。此时患者可能感觉到同侧颈部或耳部不适,此种情况下应退出导丝5~10cm,再轻柔地重新插入。

(4)如有条件,可用超声引导插管,以增加成功率,减少并发症。

4、并发症及处理

(1)血气胸:是锁骨下静脉穿刺较常见的并发症,发生率与术者的技术熟练程度有关。

预防及处理:穿刺时尽量避免刺破胸膜,一旦出现该并发症应立即拔出导管,对严重病例应行胸腔引流。

(2)上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心包填塞: 主要与解剖变异,导管质地较硬,不光滑,扩张器进入过深有关。

(3)心律失常:见颈内静脉插管。

(4)胸导管损伤:胸导管汇入左锁骨下静脉与颈内静脉连接处,在左锁骨下静脉插管时偶可引起乳糜胸或淋巴瘘,有时可见乳状液体从穿刺部位漏出。

(5)锁骨下静脉狭窄:属于远期并发症,发生率高且临床意义大。

1)原因:锁骨下静脉内膜增生肥厚和/或血栓形成所致。

2)表现:轻度狭窄者一般不引起症状,但如在该侧上肢建立动静脉内瘘后,由于静脉回流量增加,可出现上肢不同程度的水肿。而程度较重的锁骨下静脉狭窄患者中,可直接引起上肢水肿。

3)处理:可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放入支架治疗。

二、中心静脉长期导管置管术

(一)适应证

1、肢体血管条件差,无法建立自体动静脉内瘘患者。

2、心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。

3、部分腹膜透析患者,因各种原因需暂停腹透,或短期可以行肾移植,用血液透析过渡,可选择长期导管作为血管通路。

4、病情较重,或合并有其他系统的严重疾患,预期生命有限的患者。

(二)禁忌证:无绝对禁忌证

1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。

2、患者不能配合,不能平卧。

3、患者有严重出血倾向。

4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。

5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。

(三)置管部位

1、首选右侧颈内静脉。

2、其它部位:左侧颈内静脉、颈外静脉。

(四)器材及药物

1、静脉穿刺包,包括穿刺针、注射器、导丝、隧道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀。

2、静脉切开包。

其它同中心静脉临时导管置管术。

(五)操作步骤

1、操作一般在手术室进行,有条件时可在超声引导下穿刺,或在放射介入科进行,在X 线下调整导管位置。

2、以右侧颈内静脉插管为例,患者仰卧位,头略偏向左,充分暴露右侧颈部三角区(胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区)。

3、术者戴帽子、口罩、穿刺区局部消毒,戴无菌手套, 铺无菌巾单。

4、用0.5%~1%利多卡因局麻后,以此麻醉注射器试穿。针尖指向同侧乳头方向,与皮肤成30°~45°角进针,注意进针过程中保持注射器内轻度负压,如成功进入静脉,记住方向、角度及进针深度后拔出试穿针。

5、以穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针,保持注射器适当负压,当有突破感后,回抽血流通畅,推注压力不大,血液颜色暗红,可判定穿刺针进入静脉中。

6、由穿刺针导丝孔送入导丝后,拔出穿刺针。

7、于体表标记好长期导管的出口位置,使导管的涤纶套在出口内1~2cm处,并使导管尖端位于右侧胸骨旁的第3、4 肋间。

8、用0.5%~1%利多卡因局麻后,于做好标记的长期导管出口处皮肤切2cm左右的小口,沿切口向上、分离皮下组织,形成皮下隧道至导丝出口处,并于导丝出口处做一2cm 切口。

9、用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处,调整长期管cuff 的位置于离出口1~2cm 处的皮下。

10、沿导丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后,沿导丝置入带芯的撕脱鞘。

11、拔出导丝及撕脱鞘芯,同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管。

12、沿撕脱鞘腔置入长期导管,向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入,注意避免导管打折。

13、注射器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注,确定两端血流通畅。

14、X 线下检查留置导管的末端位置,正常应位于上腔静脉接近右心房的开口处。

15、肝素生理盐水封管,关闭夹子,拧上肝素帽。

16、缝合切口,缝合固定留置导管于皮肤上,无菌敷料包扎。

(六)注意事项

中心静脉长期置管基本注意事项与临时性静脉置管相同,需要特殊注意的是:

1、如有条件应在超声引导下穿刺置管或在放射介入科进行操作。

2、选择左侧颈内静脉置管时应注意该侧头臂静脉角度大,撕脱鞘不要全部进入体内以免损伤静脉壁。

3、皮肤切口应足够大,包括皮肤全层和皮下组织,已减少鞘管针通过皮肤及皮下组织的阻力,避免鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。

4、沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快,以免空气进入血管内造成空气栓塞。

5、应注意避免导管在皮下打折、扭转,确保管腔通畅。

(七)并发症及处理见临时中心静脉插管。

三、自体动静脉内瘘成形术

(一)定义及概述

自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术,吻合患者的外周动脉和浅表静脉,使得动脉血液流至浅表静脉,达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺,从而建立血液透析体外循环。

(二)适应证和禁忌证

1、适应证:自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。

(1)慢性肾衰竭患者肾小球滤过率<25ml/min 或血清肌酐>4mg/dl(352μmol/L),应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。

(2)老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者,更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。

2、绝对禁忌证

(1)四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。

(2)患者前臂ALLEN 试验阳性,禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。

3、禁忌证

(1)预期患者存活时间短于3 个月。

(2)心血管状态不稳,心力衰竭未控制获低血压患者。

(3)手术部位存在感染。

(4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。

(三)术者资质和手术环境

1、术者资质:经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。

2、手术环境:手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。

(四)术前评估

1、血管条件:预期选择的静脉直径≥2.5mm,且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径≥2.0mm,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,选择前臂端端吻合术式,患者同肢体的掌动脉弓应完整。

2、手术部位

(1)原则:先上肢,后下肢;先非惯用侧,后惯用侧;先远心端后近心端。

(2)可选用的血管:前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用;其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘(主要是贵要静脉-桡动脉)、肘部内瘘(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉)、下肢内瘘(大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉)、鼻咽窝内瘘等。

3、血管吻合方式:主要包括三种:动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合,首选动、静脉端侧吻合。

4、全身状态和凝血功能:术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估,检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。

(五)操作步骤(以头静脉-桡动脉端侧吻合为例)

1、患者取仰卧位或坐位,手术侧上肢外旋外展,平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。

2、常规碘伏消毒、铺巾。

3、1%利多卡因局部浸润麻醉,也可以采取臂丛麻醉。

4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3~4cm,有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口,切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉,便于分离血管。若动脉与静脉相距较远,也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。

5、血管钳分离皮下组织,寻找并游离头静脉,结扎并切断近心端分支,分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短,以免结扎时引起头静脉狭窄。

6、头静脉游离长度为2~3cm,以能搭到桡动脉处为宜,远端穿1 号或0号丝线备用。

7、术者食指触及桡动脉搏动,游离皮下组织,血管钳分离腕掌侧韧带,用弯血管钳前端挑出动脉鞘,穿一根专用皮筋牵拉,打开动脉鞘,小心分离与之伴行的静脉,游离桡动脉1.0~1.5cm 并结扎分支,再穿一根专用皮筋备用。

8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲,近心端夹血管夹,远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉,斜面应与动脉走行平行。5ml 注射器接无创针头(可用18 号或20 号无翼套管针外芯),1:1 肝素生理盐水(肝素100mg:生理盐水100ml)注入头静脉管腔冲洗残余血液,如头静脉细小,可作液性扩张。

9、血管吻合

(1)端侧吻合:将桡动脉控制皮筋提起,两端夹血管夹,将两侧皮筋用血46管钳固定,注意张力不易过大,以免引起血管痉挛。用眼科剪尖刺入桡动脉,或用手术刀尖(11 号尖刀)刺破桡动脉,眼科剪沿该破口剪开桡动脉约6~8mm的纵向切口,肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2 个交叉点端缝合2 个标记线,用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端(从外侧壁进针内侧壁穿出),再从头静脉断端钝角处(近心端)穿出(从静脉内侧壁进外侧壁穿出),打结固定近心端,注意至少打4 个结。锐角处(远心端)穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线,充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合,注意从动脉外膜穿入,内膜穿出,再从静脉内膜穿入,外膜穿出。缝合至吻合口远心端后,用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定,至少4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定,另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉,缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定,至少打6 个结。若静脉管腔较细,为避免吻合口狭窄,上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端,缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗,湿润血管腔。在缝合最后一针前,再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔,血管腔充盈后缝合最后一针,然后与标记线打结。助手将桡动脉控制皮筋提起,阻断桡动脉血流。缝合完毕后,摆正血管吻合口的位置,先松开静脉夹,然后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血,用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多,要找准漏血点,用单针缝合。开放血流后,一般情况下,在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。

(2)端端吻合:动脉近心端夹血管夹,远心端结扎,于远心端切断动脉,若动脉管径较细,可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔,采用7-0 尼龙线先作两定点吻合,并作牵引用,然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合,针距间隔大约1mm,吻合口大小6~8mm 为宜。吻合完毕后,打开动脉血管夹。

10、用手触摸到吻合口血管震颤,说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快,可以补针,如轻度漏血,可以轻压吻合口数分钟,一般都能止血,必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后,可给与庆大霉素5ml 冲洗切口,缝合皮肤(注意缝合皮肤不易过紧,以免压迫瘘口影响瘘的血流量)。

(六)术后处置

1、抗凝药使用:如患者存在高凝状态或血压较低,且术后无渗血,可给予全身抗凝,如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等,也可皮下注射低分子肝素,但要注意个体化。

2、术后渗血:如渗血较少可轻压止血,压迫时注意保持血管震颤的存在;如有较多渗血需要打开伤口,寻找出血点并结扎止血。

3、功能检查:术后静脉能触及震颤,听到血管杂音。术后早期应多次检查,以便早期发现血栓形成,及时处理。

4、适当抬高内瘘手术侧肢体,可减轻肢体水肿。

5、每3 日换药1 次,10~14 天拆线,注意包扎敷料时不加压力。

6、注意身体姿势及袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压。

7、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。

8、手术侧禁止测量血压,术后2 周内手术侧上肢禁止缠止血带。

9、术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动,以促进血液循环,防止血栓形成。

(七)内瘘的成熟与使用

1、促使内瘘尽快“成熟”:在术后1 周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下,每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次,每次3~5min;术后2 周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套,术侧手做握拳或握球锻炼,每次1~2min,每天可重复10~20 次。

2、内瘘成熟至少需要4 周,最好等待8~12 周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张,血流量<600ml/min,透析血流量不足(除外穿刺技术因素),则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3 个月尚未成熟,则认为内瘘手术失败,需考虑制作新的内瘘。

3、穿刺血管的选择:动静脉内瘘初次穿刺时,首先要观察内瘘血管走向,以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动,听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。

4、穿刺顺序与方法:内瘘的使用要有计划,一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,然后再回到远心端,如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。

5、穿刺针选择:在动静脉内瘘使用的最初阶段,建议使用小号(17G 或16G)穿刺针,并采用较低的血流量(200~250ml/min),以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3~5 次后,再选用较粗的穿刺针(16G 或15G),并在患者耐受的情况下,尽量提高血流量(250~350ml/min)。

(八)并发症与处理

1、血栓

(1)病因:常与内瘘使用不当有关,多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。

(2)预防与处理:血栓形成24 小时内,可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓,也可在X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。此外,瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗,成功率可达90%以上;虽然血栓形成1 周后瘘管血流仍可以重建,但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。目前常用的取栓术方法包括Fogarty 导管取栓术及手术切开取栓术。

2、感染

(1)病因瘘:管附近部位皮肤等感染,以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。

(2)预防及处理:①感染部位应禁止穿刺,手臂制动。②在病原微生物监测的基础上使用抗生素,初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物,并根据药敏结果调整抗生素的应用;初次自体内瘘感染治疗时间至少6 周。③极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术,切除瘘管可以用自体静脉移植吻合,也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。

3、血管狭窄

(1)病因:血管狭窄易发生在瘘口,与手术操作不当或局部增生有关。

(2)预防及处理:有条件可行经皮血管内成形术和/或放置支架,也可再次手术重建内瘘。

4、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤

(1)病因:血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。

(2)预防及处理

1)禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺,其表面较薄弱易于发生破溃及感染。

2)静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。

3)切除血管瘤,重新吻合血管,重建内

熊瑛
熊瑛 主任医师
武汉市武昌医院 肾内科
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