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医学科普

中国黑色素瘤诊断治疗共识头颈部相关精选(2008年第一版)

发表者:席庆 6942人已读

一、概述

恶性黑色素瘤(malignant melanoma ,MM)是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变形成,多由痣或色素斑发展而来。

早期MM经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。因此早期发现与早期诊断非常重要。

早期临床表现为:痣或色素斑迅速增大,隆起,破溃不愈,边缘不整或有切迹、锯齿,颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。北京301医院口腔颌面外科席庆

MM预后:女性好于男性,头颈部预后最差,淋巴结有1个转移5年生存率为75%;3个为15%;浸润深度<1mm10年生存率>90%,>4.5mm为30%。

二、流行病学与病因

MM是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤,年增长率约3-5%。

病因主要认为与日照有关。UA(紫外线)灼伤皮肤又到DNA突变。UVA和UVB,UVB是对黑色素细胞中某种基因起破坏作用并诱导发病的主要原因。位于9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。

不恰当的处理有可能诱导MM的迅速生长,如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻处理。

三、病理类型

MM常见的病理类型有:浅表扩散型,结节型,恶性雀斑样黑色素瘤;

少见类型有:上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大黑色素痣恶性黑色素瘤等。

白种人浅表扩散型最多见,黄色人种和黑色人种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。

四、病理报告通用模式

(1)       通用的病理学诊断要素

肿瘤部位

病理组织学诊断,组织学类型,肿瘤大小(最大径)

(2)       形态学预后指标

表皮黑色素瘤报告肿瘤浸润深度(Clark浸润水平)

表皮黑色素瘤报告肿瘤厚度(Breslow厚度)

是否有溃疡形成

肿瘤细胞的核分裂像

肿瘤细胞浸润淋巴结(+少量;+++大量)

淋巴管血管浸润

镜下卫星灶

肿瘤切缘是否有肿瘤累及

(3)免疫表型

根据实际情况选择分化标志、进展标志及其他标志物检测,并加以报告。

五、治疗流程或原则

(一)   明确诊断及分期

1、  痣和色素斑有恶变倾向时,立即完整切除(切缘一般1-3mm)

2、  病理报告

3、  全身体检,确定肿瘤分期。注意淋巴结。

(二)   前哨淋巴结活检(SLNB)

(三)   原发肿瘤的扩大切除术:根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩大切除的范围。根据NCCN指南和询证医学证据,病灶最大厚度≤1.0mm,扩大切除范围为切缘1cm;病灶最大厚度1.01—2.0mm,扩大切除范围为切缘2cm;厚度在>2mm时切缘应大于4mm,许多学者认为切缘应至少3cm,但这一点尚未达成共识。

(四)   区域淋巴结清扫。

SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。颈部淋巴结清扫数不少于15个。

(五)   根据分期决定下一步治疗方案

1、  如果手术能达到无瘤状态,(包括IV期患者),应行手术清除所有病灶。

2、  如果手术不能达到无瘤状态,则不宜行手术,而应行全身治疗。

推荐的一二线治疗方案包括临床实验:

达卡巴嗪(DTIC),替莫佐胺(TMZ),高剂量IL-2,DTIC或TMZ为基础的联合化疗/生物化疗(包括顺铂和长春花碱加或不加il-2,α-IFN),紫杉醇(或联合顺铂/卡铂)和最好的支持治疗。

六、辅助治疗

AJCC分期IA-IIIA期的患者属于术后辅助治疗的范畴。

IA-IB期患者为低危患者,手术治疗95-100%可治愈,无需术后辅助治疗主要以病因预防为主。

IIA-IIIA患者为中高危患者,25%左右存在复发死亡风险。

术后倾向做辅助治疗,有证据的是高剂量的干扰素(IFNa-2b)。

中国患者大剂量使用IFNα-2b推荐:

采用300wu-600wu-900wu剂量爬坡,常规每日剂量1800-2200wu,每周5天,共4周。之后改为900wu,3次/周,共11个月。

七、手术治疗

(一)   I和II期:根据病理报告中肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。如曾行肿瘤活检术或边缘切除术着应行扩大切除术,并考虑前哨淋巴结活检。

颜面部应扩大切除充分再考虑美容及功能,手术避免植皮,邻近皮瓣转移修复。

(二)   III期:原发灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫术。

难以切除的可考虑肢体隔离热灌注化疗(ILP isolated limb perfusion):分离血管建立化疗通路灌注马法兰和TNFα。多中心报道有效率为80-90%,CR达50%。

或肢体隔离热输注化疗(ILI isolated limb infusion)通过介入动静脉通路输注马法兰。III期MM有效率80%。

(三)   IV期:对原发灶及转移灶进行完全手术切除可获得优于预期的生存率。

八、放疗

一般认为对放疗不敏感,但在骨转移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发和头颈部mm患者(特别是鼻咽MM)。

头颈部最好采用立体适形放疗或调强放疗。在特定分割的情况下,头颈部MM对放疗敏感。

对于黑色素瘤脑转移,推荐首选立体定向放疗(γ刀)和手术

九、全身治疗

晚期黑色素瘤预后差,以个体化的综合治疗为原则。

(一)   化疗

单药:达卡巴嗪(主导药物)、替莫佐胺、铂类、 长春花碱、紫杉醇(PTX)、福莫司汀。有效率均低于20%。

替莫佐胺、福莫司汀可通过血脑屏障,欧洲北美为一线治疗。

联合用药:与单药相比,疗效无明显增加。PC方案(PTX、CBP AUC)为NCCN的选择之一。

(二)   生物化疗

联合il-2和或IFN疗效高于常规化疗。但无生存优势。

目前TMZ联合IFN已进入III期。

(三)   免疫治疗

1、  IFNα不建议IV期单药治疗。

2、  高剂量IL-2仍是IV期黑色素瘤的较佳选择。

(600,000-720,000IU/Kg)静脉每8小时,共14次,休息9天后重复,需住院治疗。

约半数的有效患者能够持续完全缓解长达5年。

如何预测那些患者能够获益是目前研究重点。不推荐低剂量方案行IV期黑色素瘤患者治疗。

3、  树突状细胞(DC)疫苗可尝试

DC疫苗能够将黑色素瘤抗原递呈给初始T细胞,从而激活患者的特异性抗肿瘤免疫反应。2005年2月FDA批准了树突状细胞疫苗DC-Melvac疫苗用于治疗IV期黑色素瘤患者治疗。

4、  靶项治疗是未来研究的主要方向

晚期恶性黑色素瘤的治疗中,DTIC为金标准,靶向治疗是未来趋势,治疗应以多学科综合治疗为主,个体化治疗是未来治疗趋势。

十、随访

0期和原位癌推荐每年行皮肤检查。

IA期,每3-12个月复诊,每月患者自检皮肤和淋巴结。

IB和II期,前3年每3-6个月复诊。后2年每4-12个月;以后至少每年1次。每月患者自检皮肤和淋巴结。

IIA-III期推荐CT、浅表淋巴结B超、LDH、肝功和血常规4-6个月复查一次。脑CT(或MRI)以及骨扫描每12个月复查一次。

IV期与III期类似。

本文是席庆医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2009-03-24 20:56

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    h***j 2018-09-23

    骨转移有什么症状?

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