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杨秀滨 三甲
杨秀滨 主任医师
北京安贞医院 心脏外科中心

微创先心病修补术

微创心脏不停跳下房间隔缺损修补术——46例报告

【摘要】

目的  报告一组经右侧腋下小切口,在心脏不停跳下修补房间隔缺损的手术方法及结果。方法  1997年1月至2000年3月,我们为46例房间隔缺损的患者经右侧腋下小切口,在心脏不停跳下完成了缺损修补术,其中1例功能性单心房,2例部分型肺静脉(右侧)畸形引流,3例中度肺动脉高压。结果  平均切口长度(7.2±1.1)cm。平均体外循环时间 (30.3±7.8)分钟。术后所有患者无房水平分流及手术相关并发症,顺利出院。平均随诊时间(1.3±0.6)年。所有患者心功能良好,无并发症。结论  右侧腋下小切口心脏不停跳下房间隔缺损修补术,是一种安全、可靠、美观、微创的手术方法。首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心杨秀滨

【关键词】右腋下小切口心脏不停跳 房间隔缺损修补术

1997年1月至2000年3月,我们为46例房间隔缺损患者,经右侧腋下小切口,在心脏不停跳下完成了缺损修补术。其中1例功能性单心房,2例部分型肺静脉(右侧)畸形引流,3例中度肺动脉高压,现将手术经验及治疗结果报告如下。

1.临床资料

   46例患者中,男14例,女32例。年龄3.6-32岁,平均(12.5±7.7)岁。体重12-79.5kg,平均(32.6±16.4)kg。身高0.95-173cm,平均(133.7±31.3)cm。患者均有儿童期易患感冒病史。体格检查示胸骨左缘第二肋间可闻及Ⅰ-Ⅱ/6级收缩期杂音,无震颤,P2亢进、固定分裂。胸片示右心房、室增大,双肺血增多,心胸比率0.47-0.67,平均(0.55±0.03)。房缺大小15*15mm至60*40mm。其中1例功能性单心房,2例部分型肺静脉(右侧)畸形引流,3例中度肺动脉高压。超声心动图检查可确定诊断。所有患者心功能良好。

手术方法[1,2]:左侧60-90度卧位,双上肢自然放于头侧,皮切口后上缘起自腋中线第3肋间,前下缘止于腋前线第5肋间,依体重和胸壁厚度的不同确定切口长度(见图一)。一般儿童在4-6cm之间,成人在7-10cm之间。紧靠第4肋骨下缘进胸,以湿盐水纱布将右肺隔向胸腔后方,显露心包及右侧隔神经。沿右膈神经前2.0cm纵向切开心包,上端止于升主动脉心包返折处,下端止于膈肌前,沿膈肌水平向前呈“L”型切开,充分悬吊心包。用一把长扁桃钳将升主动脉向下牵拉,另用一把长扁桃钳固定主动脉插管尖端,帮助完成主动脉插管。上、下腔静脉均采用直角插管,常规插入后开始并循环。主动脉根部插入排气针头,连接左心吸引泵,持续吸引。调整手术床至头低位10度,阻断上下腔静脉,心脏跳动下切开右房。将右心吸引器经房缺放入左房,探查心内畸形情况。缺损修补采用4/0滑线连续缝合,直接闭合缺损或用自体心包片闭合缺损。如合并部分型肺静脉(右侧)畸形引流,可扩大房缺,并用自体心包片将引流到右心房的右肺静脉,隔到左心房一侧。充分排尽左心气体,摇平手术床,闭合右房切口,常规停体外循环。心包上段大部分缝合,经腋中线第七肋间放置胸腔引流管一根。

统计学处理:使用计算机Excel软件,所有数据用平均值±标准差表示,统计方法采用非配对双侧t检验,p<0.05具有统计学意义。

3.结果

   13例患者采用直接连续缝合闭合缺损,30例患者采用自体心包片修补缺损,3例患者采用涤纶片修补。皮切口长度为4-10cm,平均(7.2±1.1cm)。体外循环时间18-51分钟,平均(30.3±7.8)分钟。气管插管时间2.5-6.2小时,平均(4.1±0.7)小时,拔除气管插管后,所有患者神志清醒,无任何神经系统症状。术后胸腔引流液20-830ml,平均(166±139)ml。手术用血量0-600ml,平均(120±119)ml,有12例年龄超过10岁的患者(23.9%)未输库血。患者术后1-2天即可离床活动,且自觉疼痛不明显。患者全部存活,无任何与手术有关并发症,均顺利出院。住院时间一般为3-10天,平均(6.7±1.4)天。术后随诊37例(78.3%),随诊时间3月-2.4年,平均(1.3±0.6)年。随诊中所有患者心功能良好,胸片示肺血明显减少,心电图正常,超声心动图示心内畸形矫正满意。无心包或胸腔积液及神经系统并发症。

4.讨论

   房间隔缺损(简称房缺)是最常见的一种先天性心脏病,常规治疗方法是经胸部正中切口,阻断升主动脉下完成缺损修补。该方法存在术后瘢痕位于胸部正中,严重影响美观,以及心肌阻断后的再灌注损伤等问题。另外,房缺修补术操作简单,手术入径固定,为改进其手术方法提供了可能。

国内外治疗房缺的微创手术方法主要有[3,4,5]:1 经右侧胸骨旁小切口修补房缺;2 经胸骨中下段I型切口修补缺损;3 经胸部右前外侧切口修补缺损。上述方法多需经股动脉插管建立体外循环,且手术路径易损伤一侧或双侧乳内动脉。对于女性患儿,采用胸部右前外侧切口,可能会损伤该侧乳腺组织,造成双侧乳腺发育不对称。与上述方法相比,采用右侧腋下小切口,可不破坏胸阔的完整性,避免术后鸡胸的形成;不损伤乳内动脉及乳腺组织,且切口较隐蔽,更有利于美观。

术中充分悬吊心包可明显改善心内显露。另外,取消升主动脉阻断钳,可减少术野器械数量,便于心内操作。体外循环过程中,可能会出现上腔静脉压轻度增高,这主要与患者的体位和心包的悬吊有关。由于体外循环时间较短,我们多不处理,也未观察到与之有关的并发症。

通过采用头低位和主动脉根部持续吸引,有效地清除了进入体循环的气体,并防止了气体进入头部血管。本组患者均成功地在心脏跳动下,完成了心内畸形的矫治工作,无一例患者出现神经系统并发症。

由于采用心脏不停跳技术,明显地改善了心肌保护,避免了心肌缺血再灌注损伤的发生,缩短了体外循环时间。本组所有患者均顺利停机,术后心功能良好。

我们的经验,对于诊断明确,不合并心脏左侧结构(如右室流出道,肺动脉,左心室,动脉导管未闭等)畸形的房缺患者均可采用该技术。年龄较大的患者(>45)主动脉壁钙化较重,肋骨弹性较差,应慎重采用该技术。右侧胸壁结核或胸部肿瘤为该技术绝对禁忌症。

5、参考文献

1.        王东进,吴清玉,杨秀滨等。微创心脏瓣膜替换术27.中国循环杂志.1998,13(2):91-93.

2.        王东进,吴清玉,杨秀滨等。 微创心脏瓣膜替换术73例报告.中华外科杂志1999,6:243-244

3.      Dietl CA, Torres AR, Favaloro RG, et al. Right submammarian thoracotomy in female patients with atrial septal defects and anomalous pulmonary venous connections. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:723-7.

4.      Rosengart TK, Stark JF. Repair of atrial septal defect through a right thoracotomy. Ann Thorac Surg 1993;55:1138-40.

5.      Grinda JM, Folliguet TA, Dervanian P, et al.Right anterolateral thoracotomy for repair of atrial septal defect. Ann Thorac Surg 1996;62:175-8.

 

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杨秀滨
杨秀滨 主任医师
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