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原创 过敏性紫癜及紫癜性肾炎的诊治

谢金金 主治医师 小榄人民医院 儿科
2018-04-17 564人已读
谢金金 主治医师
小榄人民医院

过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎。以非血小板减少紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。本病多发学龄期儿童,发病有明显的季节性,以冬春季发病为多。

病因及发病机制:感染(细菌、病毒、寄生虫)、食物(牛奶、鸡蛋、鱼虾等)、药物、花粉、虫咬及预防接种等都可以作为致敏因素,使具有敏感体质的机体产生变态反应,从而造成一系列损伤。多数患儿在发病前1~3周常有呼吸道感染病史。近年来大量临床研究发现本病发病与IgA介导的免疫反应有关,由于辅助性T淋巴细胞及B淋巴细胞活性增强,产生大量IgA免疫复合物,沉积在全身小血管壁而导致的血管炎。病理改变:全身性小血管炎,除毛细血管外,也可累积微动脉和微静脉。微血管可因血栓形成而堵塞管腔,肠道改变为出血和水肿,肾脏改变多为局灶性肾小球病变。病变严重时整个肾小球均受累,呈弥漫性肾小球肾炎改变。临床表现:1.皮肤:皮疹多见于下肢,对称性,小型寻麻疹或粉红色版丘疹,压之不退色。2.消化道:腹痛,阵发性脐周绞痛,伴呕吐,约半数患儿大便潜血阳性,甚至血便、呕血。少数可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。3.肾脏:约30%~50%出现肾损害,如果做肾脏病理,肾损害率达100%。表现为肉眼血尿或镜下血尿及蛋白尿,症状可出现在紫癜病程的任何时期,多数在紫癜2~4周出现,病情可轻可重,半数以上患儿肾脏损害可以治愈,有少数患儿血尿、蛋白尿及高血压可持续很久。4.关节:仅有少数患儿有关节痛或关节炎。主要是膝关节、踝关节。诊断:主要根据皮肤紫癜在大腿伸侧和臀部分批出现,对称分布,大小不等,伴或不伴腹痛、关节痛及尿液改变。治疗:1.普通紫癜患儿急性期卧床休息,避免接触可疑过敏原如鸡蛋、牛奶、鱼等高蛋白食物,虾蟹,芒果等,可食用粥面。对症:西咪替丁、维生素C和钙剂,潘生丁抗血小板聚集,肝素抗凝,腹痛血便是可用激素治疗。

2.紫癜性肾炎治疗:
紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致,后者能更准确地反映病变程度及远期预后。没有条件获得病理诊断时,可根据其临床分型选择相应的治疗方案。

激素及其他免疫抑制剂治疗

◆ 孤立性血尿或病理Ⅰ级
专家建议:仅对过敏性紫癜进行相应治疗,镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测患儿病情变化,目前建议需延长随访时间(C/Ⅱa)。

◆ 孤立性微量蛋白尿或合并镜下血尿或病理Ⅱa级
KDIGO指南建议对于持续蛋白尿>0.5~1 g/d/1.73 m2的紫癜性肾炎患儿,应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗。由于ACEI和ARB类药物有降蛋白尿的作用(A/Ⅰ),本指南建议可常规使用。
尽管国内有多项关于雷公藤多甙治疗有效的报道,但目前雷公藤多甙药品说明书明确提示儿童禁用,故本指南不再建议儿童使用雷公藤多甙治疗。

◆ 非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级
KDIGO指南建议对于持续蛋白尿>1 g/d/1.73 m2、已应用ACEI或ARB治疗、GFR>50 ml/min/1.73 m2的患儿,给予糖皮质激素治疗6个月。
目前国内外均有少数病例报道使用激素或联合免疫抑制剂治疗的报道(C/Ⅱa),但对该类患儿积极治疗的远期疗效仍有待大规模多中心随机对照研究及长期随访。

◆ 肾病水平蛋白尿、肾病综合征、急性肾炎综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级
KDIGO指南建议对于表现为肾病综合征和(或)肾功能持续恶化的新月体性紫癜性肾炎的患儿应用激素联合环磷酰胺治疗。若临床症状较重、肾病理呈弥漫性病变或伴有>50%新月体形成者,除口服糖皮质激素外,可加用甲泼尼龙冲击治疗,15~30 mg/kg/d,每日最大量不超过1.0 g,每天或隔天冲击,3次为一疗程(B/Ⅱa)。
此外有研究显示,激素联合其他免疫抑制剂如环孢素A(C/Ⅱa)、霉酚酸酯(C/Ⅱa)、硫唑嘌呤(B/Ⅱa)等亦有明显疗效。
可供选择的治疗方案

◆ 糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗
泼尼松1.5~2 mg/kg/d,口服4周改隔日口服4周后渐减量,在使用糖皮质激素基础上应用环磷酰胺静脉冲击治疗,常用方法为:
(1)8~12 mg/kg/d,静脉滴注,连续应用2 d、间隔2周为一疗程;
(2)500~750 mg/m2/次),每月1次,共6次。环磷酰胺累计量≤168 mg/kg。

◆ 糖皮质激素联合钙调蛋白抑制剂
目前文献报道最多的仍是联合环孢素A。环孢素A口服4~6 mg/kg/d,每12小时1次,于服药后1~2周查血药浓度,维持谷浓度在100~200 μg/L,诱导期3~6个月,诱导有效后逐渐减量。有报道,对于肾病水平蛋白尿患儿若同时存在对泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺耐药时,加用环孢素A治疗可显著降低尿蛋白。

◆ 糖皮质激素联合吗替麦考酚酯(MMF)
MMF 20~30 mg/kg/d,分2次口服,3~6个月后渐减量,总疗程12~24个月。

◆ 糖皮质激素联合硫唑嘌呤
硫唑嘌呤2 mg/kg/d,一般疗程8个月~1年。近年国内临床应用逐渐减少,多为国外应用报道。
除以上免疫抑制剂外,日本及国内还有关于激素联合咪唑立宾(C/Ⅱa)或来氟米特(C/Ⅱa)治疗有效的临床报道,但均为小样本临床试验,具体疗效仍有待临床大规模多中心RCT研究验证。

◆ 急进性肾炎或病理Ⅴ级、Ⅵ级
这类患儿临床症状严重、病情进展较快,治疗方案和前一级类似,现多采用三至四联疗法,常用方案为:甲泼尼龙冲击治疗1~2个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺(或其他免疫抑制剂)+肝素+双嘧达莫(C/Ⅰ)。亦有甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环磷酰胺+肝素+双嘧达莫治疗的文献报道(C/Ⅱa)。

除药物治疗外,有个案报道示扁桃体切除及血浆置换治疗可有效治疗急进性肾炎或病理改变严重者(C/Ⅱa),但其为小样本非随机研究,确切疗效仍有待进一步证实。

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