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非手术腰痛康复方案大全

许建强 主治医师 诸城市中医院 针灸推拿科
2009-06-07 7902人已读
许建强 主治医师
诸城市中医院


    (国家中医药管理局“十一五”重点康复科专科纳入方案)
                                            诸城市中医院针灸推拿科许建强
    腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘压迫或刺激相邻相关组织器官产生的以腰腿疼痛和相应功能障碍为主的一组症状。它给人们带来身心的痛苦和生存状态的改变。其内因应该是椎间生物力的失衡,外因有跌扑损伤、风寒暑湿等,在中医属于“腰痛”范畴。

    一、诊断

    (一)诊断标准

    1.中医辨证分型参考国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》

    2.西医症状描述参考胡有谷《腰椎间盘突出症》2007年版中所述的突出的十二大症状:

    a 腰背痛;b 坐骨神经痛;c 下腹部或大腿前侧痛;d 间歇性跛行;e 肌肉瘫痪;f 患肢麻木;g 马尾综合征;h 脊椎圆锥综合征;i 周围圆锥综合征;j 患肢发凉;k 尾部痛;l 小腿水肿

    以上十二种症状出现任何一种,如果久治不愈,均可考虑腰椎间盘突出症。

    3.在实际工作中,我们结合1、2两个标准,同时参考影像学检查,把腰椎间盘突出症分为29种类型,同时配备29套针对性的治疗方案,在山东省内推广10余年,为全国各地培训专业医师600余人,全国建400余协作治疗点。

    (1)多节高位中央型椎间盘突出症;(2)多节低位中央型椎间盘突出症;
    (3)多节高位侧旁型椎间盘突出症;(4)多节低位侧旁型椎间盘突出症;
    (5)多节高位混合型椎间盘突出症;(6)多节低位混合型椎间盘突出症;
    (7)单节高位中央型椎间盘突出症;(8)单节低位中央型椎间盘突出症;
    (9)单节高位侧旁型椎间盘突出症;(10)单节低位侧旁型椎间盘突出症;
    (11)高位、低位元混合加中央、侧旁混合型椎间盘突出症;
    (12)儿童和少年腰椎间盘突出症;(13)老年腰椎间盘突出症;
    (14)腰椎间盘经骨突出症;     (15)多节多方向腰椎间盘突出症;
    (16)极外侧型腰椎间盘突出症; (17)前方腰椎间盘突出症;
    (18)腰椎间盘突出症合并椎管狭窄(主椎管狭窄、侧隐窝狭窄);
    (19)腰椎间盘突出症合并骶髂关节紊乱(关节错位、髂腰韧带损伤、脂肪疝);   
    (20)腰椎间盘突出症合并更年期综合征;
    (21)腰椎间盘突出症合并颈椎病;(22)腰椎间盘突出症合并糖尿病
    (23)腰椎间盘突出症合并犁状肌综合征;(24)腰椎间盘源性疼痛;       
    (25)腰椎间盘突出症合并锥体滑脱;
    (26)腰椎间盘突出症合并胸腰椎压缩性骨折;     
    (27)腰椎间盘突出症术后复发(原节复发、临节发、术后疤痕粘连、手术失败后遗症); 
    (28)腰椎间盘突出症合并强直性脊柱炎;   
    (29)腰椎间盘突出症合并腰三横突综合征;

    (二)康复评定

    主要采用疼痛视觉模拟量表[1](VAS卡)和生存状态量表(JOA下腰痛评价表)[2]。

    二、中医治疗方案

    (一)治则:生物力学立体平衡疗法配合中药熏蒸穴位渗透疗法[3]。

    (二)治法:目前我们的主要手段是汉章牌针刀[4]穴位松解,手法三维纠正,三维快速牵引[5],和中药热敷灵穴位渗透。辅助手段是:HANS针麻镇痛[6]银质针穴位透热[7]针灸推拿拔罐中药热敷毯中药磁疗腰腹宁[8]中药磁疗贴中药穴位注射和中药静脉点滴中成药和汤药辩证口服。
    
    (三)诊疗过程

    1.望闻问切、专科查体、记录病例、填写量表——入组。
    2.参照症状体征、分析化验及影像学指针——分型定治疗方案。
    3.取穴:取腰背华佗夹脊穴为主。 肾虚型,配肾俞和患肢膀胱经“输穴”;气滞血淤型,配痛侧环跳、秩边;风寒湿型,配腰奇,和患侧委中、承山;风湿热型,配患侧风市、阳陵泉;阴陵泉、三阴交。
    4.治疗:综合近10年来治疗情况,平均住院时间为14.8天。根据病情需要分住院治疗和门诊治疗两种形式。
    (1)急性期治疗:
    时间,从签定知情同意书起,72小时内为急性期。主要表现严重的腰部或下肢疼痛,腰椎功能受限。疼痛剧烈,刻无安宁,腰背肌肉高度痉挛,脊柱显著侧凸、后凸畸形;棘突旁显著压痛并向下肢放射,局部叩击痛;被动体位,需搀扶或抬架。
    ①先用HANS根据分型取穴,针麻解痉止痛(镇痛不全者可用2%利多卡因5ml-10ml辅助局麻)。
    ②针麻镇痛起效后(大约半小时左右),立即行针刀夹脊穴松解。分天、人、地三层次,每层充分触激,最后直达病所。浅层(天)触激浅筋膜,疏通络脉;中层(人)触激肌肉,疏通腠理、解痉;深层(地)触激神经根,病灶减压,通经祛瘀,松解粘连。
    ③操作过程严格无菌操作。
严格按照汉章针刀四步进针法。
必要时可在C型臂、CT或MRI引导下可视操作,心电监护、吸氧、静脉开放,术中推揉内关、大陵穴。
做到“刺肉勿伤筋,刺筋勿伤骨……”。
    ④针刀施术过程大约30-40分钟,术毕让病人平卧休息15分钟左右,观察病人肢体活动,待病人气血平稳后,即行三维手法纠正或三维牵引(不适合作三维手法纠正或三维牵引者可直接担架车推回病床卧硬板床休息)。
    ⑤三维手法纠正或三维牵引均在瞬间完成(1-2秒),病人俯卧,胸部固定在头胸板,臀腿部固定在臀腿板,医生把治疗计划输入微机,通过微机控制床体相对运动,同步完成三维方向的动作,纠正锥体间生物力的失衡。不同病人、不同病情,设定不同的治疗参数,具体见备注。
病人一次性成功率93.8%。(是否成功,72小时后看效果,不成功者可行第二次、第三次治疗。)观察病人3-5分钟,待病人气血平稳后,中药磁疗贴外贴,中药磁疗腰腹宁外固定,担架车(仰卧或俯卧位)推回病床。
    ⑥在硬板床静卧(可仰卧、俯卧,不可侧卧)6小时。
    a)可静滴丹参、脉络宁等;
    b)可口服木瓜丸、高乌甲素片、六味地黄丸等;
    c)正常饮食,可下床大小便;
    d)可摩腹、揉脐、床头慢牵、HANS疼痛治疗仪、穴位注射、被动活动)。
    ⑦限制活动三天(72小时),以卧硬板床为主,可站,禁坐。
    a)24小时之内禁热敷,摩腹揉脐,口服麻子仁丸通大便,大便燥结者,番泻叶代茶饮;
    b)24小时后,热敷毯、HANS疼痛治疗仪、穴位注射、被动活动,可下地适当活动,以站、卧为主,少坐,不以试探为目的;
    c)72小时后,大查房,评价疗效,降低3分以上为显效。
    ⑧有效者进入缓解期治疗,无效者调整计划,再次治疗。

    (2)缓解期治疗

    大部分患者在6小时内症状明显缓解,这部分病人要么6小时后回家静卧三天,要么24小时后进入缓解期治疗,回家的要求半月后门诊复诊,住院的进行缓解期治疗。时间大约1周左右。此期主要表现为下肢放射痛逐步减轻,脊柱保护性畸形明显改善,直腿抬高幅度明显提高,棘旁压痛存在,但不向放射,叩击痛阴性;可短暂坐起和进行短距离行走。

    ①辨证治疗:
     中药熏蒸穴位渗透为主(纠正脊柱间生物力学不平衡贯穿始终)
      a)中药热敷灵
      b)中药磁疗腰腹宁
      c)针灸推拿拔罐
      d)中药磁疗贴
      e)HANS疼痛治疗仪
      f)腰背臀腿部肌肉锻炼

    Ⅰ.空登自行车:要质量不要数量。
    Ⅱ.飞燕点水:要质量不要数量。
    Ⅲ.五点——三点静力支撑法:要品质不限时间。

    随症加减:肾阳虚:畏寒肢冷,腰腿发凉,少气懒言,面色晄白,小变清长,口淡不渴,舌淡,脉沉细。
    
    方用:桂附地黄丸

    肝肾亏虚:腰腿酸痛绵绵,筋驰乏力,劳则筋纵,静卧则减轻,口燥咽干,手足心热,舌红少苔,脉弦细数。

    方用:六味地黄丸,杞菊地黄丸

    淤血阻络:痛有定处,昼轻夜重,咳嗽引起加剧,舌质紫暗,或有瘀斑,脉涩。

    方用:血府逐淤胶囊

    筋脉失养,气血不运:患侧肢体肌肉萎缩,乏力,多汗或无汗,喜揉喜温,苔薄白,脉濡缓。

    方用:补阳还五汤

    (3)恢复期治疗

    经过缓解期1周左右的治疗,经康复评定,症状基本缓解,功能障碍基本消失,进入康复期治疗。达不到康复期标准的,请相关专家会诊,调整计划,继续治疗。达到康复标准的,在院训练3-5天,形成相对稳定的康复方案和康复计划,出院,继续执行康复计划,每半月复查,随访45天。若某些康复锻炼计划适合该病人的社会角色,嘱病人可把该行为带入生活,形成习惯。

    ①恢复期教育

    a)形成新的良好的生活规律,改变既往影响病情康复的生活和工作习惯,杜绝自作主张,盲目增加锻炼项目,防止复发。
    b)危机教育:居安思危,告诫病人要椎间盘突出症易复发,但复发是有其常规的规律和条件,避风寒,适劳逸,畅情志,科学、持久、静心锻炼。切忌盲目追求锻炼结果,盲目增加运动量,妄想“一口吃成胖子”。

    ②腰背臀腿部肌肉锻炼

    空登自行车:每天起床前300次左右,要质量也要数量。
  
    飞燕点水:每天起床前100次左右,要质量也要数量。

    五点——三点静力支撑法:每天起床前20-30次,每次坚持2分钟左右,起、放均要求主动运动,避免起为主动,放为“自由落体”。

    开始阶段达不到数量或时间要求的,以身体明显汗出为准。

    生活中可适当进行太极拳、太极剑、五禽戏中缓慢有序的动作,持之以恒,形成生活习惯。

三、中医治疗效果

    总结近10年来治疗情况,本治疗方案能够迅速缓解疼痛,缩短住院天数,无致残;减少麻药用量、减少了药物副作用;个性化的治疗方案,经济实惠、疗效肯定,易于被广大患者接受。

    1.能迅速缓解疼痛

    10几年来,我们一般都能在6小时之内,缓解病人的急性疼痛,改善功能障碍。与多家省级医院手术治疗相比,有明显的优越性;住院时间略长于手术病人的住院时间,但是几年来,无1例加重和失败;病人恢复工作能力的时间明显优于手术后病人;追访3年以上,复发率与手术不相上下,但病人对再次治疗的恐惧程度明显低于手术;致残率为零,这是西医的手术方案无法比拟的。

    2.夹脊穴取穴方法明显优于西医的影像介导下定位,经济实惠,减少了放射污染。

    3.银质针导热镇痛、HANS针麻镇痛,不用麻药,或明显减少了麻药的用量,为病人后期康复缩短了时间,减少了副作用。

    4.中药静滴、外敷、穴位注射,基本弃用了甘露醇、糖皮质激素等脱水、消炎药,大大减轻了药物的毒副作用。

    5.针刀和三维牵引或三维手法纠正的联合应用,基本上解决了中医不能解决椎间盘急症的问题。在我们医院,无论急慢性患者,在我科的就治率明显高于骨科。我们科针刀松解治疗在2006年被山东省卫生厅定为中医特色疗法推广项目。我们的三维快牵术在2005年被国家卫生部定为“十年百项”推广项目。

    6.二十九套个性化的康复指导方案,加快了病人的康复程度,针对性的改变了病人的生活质量,为防止复发和康复教育打下了良好的基础。在我们科,10几年前已治愈的老病号经常与大夫互动,基本上形成了腰椎间盘突出患者沙龙,大大的减少了新就诊患者的恐惧心理,增加了患者对医者治疗计划的依从性。对我们诊疗方案和康复方案的推广,也起到了良好的促进作用。

    7.在缓解期辩证用药,增加了用药的针对性,减少了用药的数量,纯中药制剂副作用明显低于西药,杜绝了西药非甾体药物和阿片类药物的副作用。

    8.热敷成药的外用,使药效靶向集中,增强了疗效,减少了活血化淤、祛风除湿药物对胃肠道和肝肾功能的刺激和损害。

    四、中医治疗难点
    1.针麻和银质针镇痛有镇痛不全的情况,有时在治疗过程中需要2%的利多卡因5-10ml局麻。

    2.活血化淤中药与甘露醇、糖皮质激素急性期脱水、消炎比较,副作用明显降低,病人易于接受,但中药速度不及西药速度。

    3.椎间盘突出游离到椎管内型、及硬膜囊包容型,目前全部推荐给手术科室,我中医手段尚无优势。

    4.西医手术科室提出的禁忌症,目前多数中医大夫都误认为也是我们的禁忌症,这是一个错误的认识,这应该是我们中医的优势证型。但是我们很多中医大夫认识不到这点,应该加强思想教育。

    五、针对难点的中医治疗应对思路

    1.优选中药镇痛组方,提纯中药麻醉用药,穴位注射替代利多卡因。

    2.深入研究穴位与经络的作用,找出更优穴对和组方,提高针麻和银质针透热的镇痛作用。

    3.优选中药脱水、消肿组方,研究穴位与经络的作用,用穴位注射和椎管内、硬膜外注射提高中药脱水、消炎的疗效。

    4. 椎间盘突出游离到椎管内型、及硬膜囊包容型,联合手术科室,形成互动,明确诊断,打消病人顾虑,解释中医在这类病型治疗中的劣势,动员病人及早手术,同时,可劝导病人手术后进行中医康复。

    5.对中医临床医师进行观念教育,认清中医辨证论治的优势,从关爱病人的角度出发,优选中医治疗方案,充分发挥医者的主观能动性,科学出方,大胆施治,做到“能治好的治好,治不好的让病人满意”。体现“医者仁术”之宗旨。

    备注:
     [1]疼痛视觉模拟量表(VAS卡)
     [2]生存状态量表:JOA评分系统  《骨科康复学》
     [3]中药熏蒸、热敷毯、腰腹宁、磁疗贴所用药——热敷灵

    制马钱子、海铜皮、鸡血藤、仙茅、木瓜、红花、川牛膝、葛根、桂枝、制川乌、制草乌、五加皮、檀香片、降香片、细辛、伸筋草、当归、黄芪、麻黄、羌活、独活、秦艽、枸杞、川芎
    [4] 小针刀:新世纪全国高等中医药院校规划教材针刀医学教材系列
    [5]三维牵引床:山东医疗器械研究所   Jk-600

    三维牵引是定距离牵引,非定重量牵引;是瞬间牵引,非持续牵引;牵引距离以病人身高和脊柱长度为依据。实际操作距离最大不超过70mm;牵引时臀腿板成角为向下成角,以椎间隙的排列为依据,自上而下成角逐渐加大,最大不超过20度;旋转角度:常规情况下向臀腿板向突出方向旋转,特殊情况可反向旋转,旋转角度自上而下根据椎间隙的不同,逐渐加大,最大不超过25度。同一病人、同一锥体可根据需要双向旋转。
    
    [6] HANS疼痛治疗仪:南京济生责任有限公司  HANS-100B
    [7]银质针:上海曙新科技开发有限公司  YZ型医用银质针
    [8]中药磁疗腰腹宁:山东医疗器械研究所。采用医用永磁,防过敏鱼丝镂空带,多向力学支撑装置。

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