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王德辉
王德辉 副主任医师
新疆医科大学一附院昌吉分院 针灸科

颈椎病的诊断与治疗

颈椎病的诊断和治疗

因颈椎间盘退变、突出、颈椎骨质增生、韧带增厚、钙化等退行性刺激或压迫其周围的肌肉、血管、神经、脊髓引起的各种症状和体征者,称之为颈椎病。通过对颈椎病全程的分析与全面观察,已经表明本病主要起源于颈椎间盘的退行性变。

颈椎病发病机理:

1、颈椎退行性改变:随着年龄的不同阶段发展,颈椎及椎间盘可发生不同的改变,在颈椎体发生退行性改变的同时,椎间盘也发生相应改变。新疆医科大学第一附属医院昌吉分院针灸科王德辉

2、外伤因素:在椎间盘退变的基础上,进行剧烈活动或不协调的运动。

3、慢性劳损:长期处于不良的劳动姿势,椎间盘受到来自各种方面的牵拉、挤压或扭转。

4、寒冷、潮湿:尤其在椎间盘退变的基础上,受到寒冷、潮湿因素的影响,可造成局部肌肉的张力增加,肌肉痉挛,增加对椎间盘的压力,引起纤维环损害。

依据不同的神经、血管受累急不同的临床表现将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型和混合型。

颈型:极为常见,是最早期的颈椎病,突出表现是颈项疼痛.以青壮年发病居多.临床症状多由于睡眠时头颈部的位置不当、受寒或体力劳动时颈部突然扭转而诱发.

神经根型:此型发病率最高,多见于40岁以上的人。先有颈痛及颈部发僵;继而有肩背痛或上肢疼痛。上肢有沉重感,握力减退,有时持物坠落,手指有麻木感等。

脊髓型:发病率约占颈椎病的10%-15%,以中老年以上人为多,急性发病多为外伤所致,可出现截瘫或偏瘫。多数发病缓慢,先有上肢症状,手部发麻或活动不灵;或先有下肢症状,如发麻及行走不稳,躯干有紧束感等。

椎动脉型:发病率与脊髓型相近。多见头昏、眩晕、甚至摔倒;有时出现恶心、呕吐、视物不清、耳鸣、耳聋。当头颈处于某一位置时,常可诱发上述表现。

交感型:临床表现较复杂,常见有偏头痛、枕后痛;或有视物不清,畏光、流泪、眼球发胀、眼睑下垂;或有耳鸣、听力障碍、面部发麻等。 

混合型:上述两种或两种以上类型症状同时出现。

颈椎病的分型和诊疗程序

(一)颈型颈椎病

该型病因多数情况下为颈椎组织结构刚开始退变,椎间隙和椎间关节失稳,纤维环内的压力增高,拉动纤维环外围的窦椎神经,而反射地引起头、颈、肩部的疼痛和肌肉痉挛。该型最常受累的神经肌肉是:                         1、副神经   该神经的外支起于颈1-颈5神经根,支配斜方肌和胸锁乳突肌.颈椎病多是先有根性副神经受累,肌肉痉挛则是继发的。                                     2、前斜角肌  起于颈3-颈6横突前侧的结节,斜行向下止于第一肋骨上缘。因受损出现肌肉痉挛和肥大,压迫或刺激颈神经根,锁骨下动脉和臂从神经,表现为颈肩臂痛和血管受压症状。                                              多于夜间或晨起时发病,有时可自行缓解。

1、诊断标准:
  1)临床特点:主诉颈项部疼痛,常在清晨起床时出现.并伴有相应的压痛点(颈椎旁肌、T1-T7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌压痛,冈上肌、冈下肌也有压痛)及颈部僵直呈斜颈状。疼痛一般呈持续性酸痛或钻痛,疼痛可累及颈项部、肩部和上背部。
  2)影像学改变:X线侧位片上颈椎曲度变直或轻度梯形变,MR成像显示椎间盘变性或后突征。
  3)除外其它疾患:主要是除外颈部扭伤、肩周炎、风湿性肌纤维织炎及其它非颈源性的颈、肩部疼痛。

2、治疗原则:
  1)避免与消除各种诱发因素:应注意睡眠及工作体位,避免长期曲颈、头颈部外伤、劳损及寒冷刺激。
  2)以非手术疗法为主,理疗、按摩、颈围外用、轻重量(1-1.5kg )的牵引疗法等均可使症状缓解。急性期以棘间及棘突旁神经阻滞疗法更为有效。

(二)神经根型颈椎病

1、概述:椎间关节退变累及颈神经根,颈肩臂痛并有神经根支配区感觉和运动障碍为神经根型颈椎病。好发于颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间隙。临床上较为多见,占颈椎病的50%-60%。根据临床表现的不同,又可将神经根型颈椎病分为根痛型、麻木型和萎缩型三个亚型。
2、临床表现:                                        一)根痛型                                           多为椎间盘突出、椎间关节损伤神经根水肿、无菌炎症、肌肉痉挛。场累及神经根中的运动、感觉、植物神经纤维。1、症状                                            病变位于颈4以上,疼痛主要表现在颈从分布区;病变位于颈5-胸1,疼痛主要表现在臂从神经分布区。发病初期仅表现脊神经后支激压症状,如颈背部肌肉剧痛,颈部活动受限,1-2天后出现手臂部放射痛。咳嗽、喷嚏时可诱发。  2、体征                                             1)颈活动受限,有明显的方向性,向健侧转颈时,疼痛加剧。                                                 2)在耳后、肩臂、肩胛骨内上角、椎旁肌、斜方肌等,均可有压痛。椎旁可触及条索状或结节状反应物。           3)神经根牵张试验、压顶试验阳性。                   4)发病初期神经根支配区感觉过敏;神经根受压时间较久时,其支配区感觉减退;                              5)查肱儿头肌、肱三头肌肌腱反射。发病早期,腱反射活跃;发病中后期,腱反射减弱或消失。                   6)神经根受压轻者,受累肌肉力量减弱,重者出现肌肉萎缩。

×因神经根的交叉支配,一个神经根受累可出现多个神经根支配的肌肉的改变,但不会完全瘫痪。这是根性与从、干性神经损害的鉴别点。

7)发病初期受累肌肉肌张力增高,疾病中后期肌张力降低。

二)麻木型

1、症状  一般没有疼痛或有轻微的酸胀痛,突出表现为受累部位麻木。(病变在颈5-6,则表现为肩臂和上胸背麻木;病变在颈7-胸1以前臂和手麻木为主)。

2、体征 

(1)神经根牵引试验或仰头试验,可出现放射性麻木。

(2)受累神经根所支配皮节感觉障碍。

(3)受累椎旁肌或神经根受按压时出现麻木或酸痛。

(4)X线检查  多有小关节紊乱、增生、移位。

3、诊断

1)具有较典型的症状(疼痛、麻木),且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。
2)压颈试验与上肢牵拉试验多为阳性。
3)X线平片可显示颈椎曲度改变、椎节不隐及骨刺形成等异常所见,MR成像技术清晰地显示局部的病理解剖状态,包括髓核突出与脱出,脊神经根受累的部位与程度。
4)临床表现与影像学上的异常所见在节段上一致。
5)应除外颈椎骨骼实质性病变(结核、肿瘤等)、胸腔出口综合征、腕管症候群、尺神经,桡神经和正中神经损伤、肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。
4、治疗原则
  1)非手术疗法  各种有针对性的非手术疗法均有明显的疗效,其中头颈持续(或间断)牵引、颈围制动及纠正不良体位均有一定疗效,急性期应用神经阻滞疗法效果明显。髓核突出与脱出者,临床表现与影像学上的脊神经根受累的部位在节段上一致,经正规非手术疗法3个月以上无效者,可考虑行臭氧及胶原酶溶解疗法。
  2)手术疗法  凡有进行性肌肉萎缩及神经功能障碍者可考虑手术。术式以颈前路侧前方减压术为宜,不仅疗效佳,且对颈椎的稳定性影响不大;伴有椎节不稳或根管狭窄者,亦可同时选用椎节间界面内固定术,将椎节撑开及固定融合。通过切开小关节达到减压目的的颈后路术式虽有疗效,但因术后易引起颈椎成角畸形,目前已、逐渐为大家所放弃。
5、预后
  1)因单纯性颈椎髓核突出所致者,预后大多良好,治愈后少有复发。
  2)髓核脱出已形成粘连者则易残留症状。
  3)因钩椎关节增生引起者,早期及时治疗预后多较满意。如病程较长,根管处已形成蛛网膜下腔粘连时,则易因症状迁延而欠满意。
  4)骨质广泛增生患者,不仅治疗复杂,且预后较差。

三)萎缩型

此型少见,预后不良。初期患肌肉无力,进而出现肌肉萎缩,以大小鱼际肌受累最多见。

(三)脊髓型颈椎病

1、概述:由于颈椎小关节及椎间盘的退变导致的颈脊髓受压和脊髓血供障碍,并引起与之相关的脊髓相关的脊髓病称之谓脊髓型颈椎病。本病发病隐匿、不易早期诊断、早期治疗。晚期的神经系统损伤是不可逆的,而且会有肢体功能障碍。

2、发病机理

(一)骨性结构异常

1)发育性椎管狭窄  正常情况下,脊髓周围有一定的间隙存在,使脊髓在椎管内有一定的缓冲空间,发育性椎管狭窄使这一空间减小,使脊髓因椎管内突出物而受压。12CM以下为相对狭窄,10以下为绝对狭窄。

2)骨赘形成  由于退变纤维环周边撕裂,使其于椎体边缘分离,这样髓核在压力下向前移动,挤压前纵韧带,产生过度张力,刺激形成新骨。随着椎间盘退变,纤维环细胞增殖进而化生软骨细胞,一些这样的细胞增殖并超过椎间盘边缘,进而产生软骨内化骨而形成骨赘。

(二)椎管软组织异常   包括椎间盘退变、后纵韧带骨化及黄韧带钙化。

(三)脊髓受损机理

1、压迫学说  他的发病有两种因素造成 ①静态因素 包括椎管狭窄、椎间盘突出、后纵韧带钙化、椎体后缘及椎间关节骨赘和黄韧带肥厚等。②动态因素包括退变、颈椎不稳造成的过度运动。
2、诊断标准    
本型的诊断主要依据:
(1)临床上具有脊髓受压表现,锥体束征是主要特点。锥体束在髓内的排列顺序,自内向外依次为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部神经纤维,视该束神经纤维受累之部位不同又分为以下三种类型:
  ①中央型(又称上肢型):是由于锥体束深部先被累及,因该神经纤维束靠近中央管,故称为中央型;症状先从上肢开始,之后波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致;如一侧受压,表现为一侧症状;双侧受压,则出现双侧症状。
  ②周围型(又称下肢型):指压力先作用锥体束表面而下肢先出现症状,当压力持续增加波及深部纤维时,则症状延及上肢,但程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。
  ③前中央血管型(又称四肢型):即上、下肢同时发病者。此主要由于脊髓前中央动脉受累所引起,通过该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状。该型特点是患病快,经治疗痊愈亦快;非手术疗法有效。以上三种类型又可根据症状之轻重不同分为轻、中、重三度。轻度指症状出现早期,虽有症状,但尚可坚持工作;中度指已失去工作能力,但个人生活仍可自理者;如已卧床休息,不能下地及失去生活自理能力者,则属重度。一般重度者如能及早除去致压物,仍有恢复的希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时,则脊髓功能难以获得逆转。
(2)肢体麻木 此主要由于脊髓丘脑束爱累所致。该束纤维排列顺序与前者相似,自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同,因而受压迫的程度亦有所差异,即痛、温觉障碍明显,而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍,易与脊髓空洞症相混淆,临床上应注意鉴别。
(3)反射障碍 主要表现为:
  ① 生理反射异常:视病变波及脊髓的节段不同,各生理反射出现相应的改变,包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射,下肢的膝反射和跟腱反射,多为亢进或活跃。此外腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。
  ②出现病理反射:以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高;病程后期,踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。
(4)排便排尿功能障碍  多在后期出现,起初以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见,渐出现尿潴流或大小便失禁。
(5)影像学检查  可显示椎管矢状径狭窄、椎节不稳(梯形变)、骨质增生(骨刺形成)、硬膜囊受压征及脊髓信号异常等各种影像学所见。
(6)应除外其他疾患  包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。注意两种以上疾患共存之病例,临床上常可发现。
(7)其他  可酌情选择脑脊液穿刺、肌电图及诱发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。

3、治疗原则
(1)非手术疗法
  仍为本型的基本疗法(具体方法同前),尤以早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型),约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情,切忌任何粗暴的操作及手法。一旦病情加剧,应及早施行手术,以防引起脊髓变性。
(2)手术疗法
  1)手术病例选择  要是:
     ①急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他特种检查(磁共振、CT扫描等)证实者,应尽快手术;
    ②病程较长、症状持续加重而又诊断明确者;  
    ③脊髓受压症状虽为中度或轻度,但经非手术疗法治疗1-2个疗程以上无改善而又影响工作者。   
  2)手术入路及术式  视病情、患者全身状态、术者技术情况及手术操作习惯不同等而选择最为有效的手术入路及术式。
    ①手术入路:以锥体束受压症状为主者,原则上采取前方人路。而以感觉障碍为主、伴有颈椎椎管狭窄者,则以颈后路手术为主。两种症状均较明显者,视术者习惯先选择前路或后路,l~3个月后再根据恢复情况决定需否另一入路减压术。   
    ②手术术式:因髓核突出或脱出者,先行髓核摘除术,之后酌情选择界面内固定术、或植骨融合术、或人工椎间盘植入术。因骨刺压迫脊髓者,可酌情掉以轻心而发生意外。
4、预后
    因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳,痊愈后如能注意防护则少有复发者;中央型者对各种疗法反应收效较快,预后亦多较满意;椎管矢状径明显狭小伴有较大
骨刺或后纵韧带钙化者,预后较差;病程超过一年且病情严重者,尤其是脊髓已有变性者,预后最差;高龄者,特别是全身伴有严重疾患或主要脏器(心、肝、肾等)功能不佳者,预后亦差;对前两者选择手术疗法时应持慎重态度,操作时更需特别小心。

(四)椎动脉型颈椎病
1、概述 
     其发病率与前者相似,因其中大多由于椎节不稳所致,易为非手术疗法治愈或好转,故住院及施术者较少。本型易与多种疾患相混淆,在椎动脉影像学检查前常难以确诊。其诊断问题常成为各有关科室之间容易引起争议的问题。
2、发病机制
     本病是由各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫,以致血管狭窄、折曲而造成以椎—基底动脉供血不全为主要症状的综合征。
3、诊断标准
   主要依据以下诸要点:
 (1)有椎—基底动脉缺血征(以眩晕为主)和(或)曾有猝倒病史者;
 (2)旋颈诱发试验阳性;
 (3)X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生;
 (4)一般均有较明显之交感神经症状;
 (5)除外眼源性和耳源性眩晕;
 (6)除外椎动脉第1段(进入第6颈椎横 突孔以前之椎动脉)受压所引起的基底动脉供血不全;
 (7)除外神经官能症与颅内肿瘤等;
 (8)本病确诊,尤其是手术前定位,应根据MR、DSA或椎动脉造影;经颅多普勒、椎动脉血流图及脑血流图可有参考价值。
4、治疗原则
(1)非手术疗法  为本型之基本疗法,90%以上病例均可获得疗效,尤其是因颈椎不稳所致者,大多可痊愈而不留后遗症。

(2)手术疗法 具有以下3种情况者方考虑手术:
①明显之颈性眩晕或猝倒发作,至少2次以上者。
②经非手术疗法治疗无效,且又影响正常生活及工作者。
③经血管数字减影、椎动脉造影或MRA证实者。
5、预后
 本病预后大多良好,尤以因椎节不稳所致者。症状严重经手术治疗之病例预后亦多满意。

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王德辉
王德辉 副主任医师
新疆医科大学一附院昌吉分院 针灸科
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