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重视病毒性肝炎的规范诊治

徐龙 主任医师 南昌市第九医院 传染门诊
2009-06-18 1978人已读
徐龙 主任医师
南昌市第九医院

病毒性肝炎概况

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类,目前已确定的有5型,即甲、乙、丙、丁、戊型。从流行病学和预后来看,基本上可分为两类,一类包括甲型和戊型,其特点是:主要经粪-口传播,常有季节性高峰,可引起暴发流行,一般不变慢性;另一类包括乙型、丙型和丁型,其特点为:主要经血液传播,无明显的季节性,多为散发,较易变为慢性。由于计划免疫乙肝疫苗注射的推广,近几年大城市和较发达地区儿童乙肝患病人数明显下降,儿童中携带乙肝病毒率在2%左右。南昌市第九医院传染门诊徐龙

病毒性肝炎的规范性诊断

各型病毒性肝炎临床表现相似,以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主,部分病例出现黄疸,表现尿黄、目黄。病毒性肝炎临床诊断可分为急性肝炎、慢性肝炎(轻度,中度,重度)、重型肝炎/肝衰竭、淤胆型肝炎肝炎肝硬化。易感者感染病毒性肝炎后,应先到当地传染病院或正规医院传染科明确诊断,通过传染科专科医生的专业问诊及检查,医生会根据流行病学资料、临床表现、实验室及影像学检查以最快速度明确患者是否患上病毒性肝炎,其中最基本也是最重要的检查即是肝功能、肝炎病毒病原学及B超检查,及时的诊断有利于早期的治疗,有利于病情早日康复。值得重视的是PCR法检测HBVDNA是一种分子生物学方法,它是用特殊的仪器将非常微量HBV的DNA扩大百万倍,灵敏度高,但往往也存在假阳性,不能将检测HBVDNA阳性作为诊断乙型肝炎的惟一依据。如HBVDNA定量单位5×106copy/ml是拷贝数/毫升的意思,拷贝数是利用DNA信号扩增技术,由计算机算出血液中乙肝病毒核酸的含量,拷贝数是一个分子生物定量单位,不是简单的数量单位,不能简单的理解为血液中每毫升含有乙肝病毒500万个,拷贝数高,仅说明HBV核酸含量高。

病毒性肝炎的规范性治疗

病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质(肝昏迷患者要限制蛋白质摄入)、低脂肪、高维生素类食物,碳水化合物摄取要适量,不可过多,以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒,不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。

急性肝炎的早期,应住院或就地隔离治疗并卧床休息;恢复期逐渐增加活动,但要避免过劳,以利康复。以一般治疗及对症支持治疗为主,有黄疸病人应使用退黄药,症状明显及有黄疸者应卧床休息且应住院治疗,急性丙型肝炎主张早期使用干扰素,疗程24~48周,可同时加用利巴韦林,有利于早日清除丙肝病毒。恢复期可逐渐增加活动量,但要避免过劳。肝功能正常1~3个月后可恢复工作、学习。

慢性肝炎应根据患者具体情况,采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。应注意个体化治疗。常用的药物有葡萄糖、维生素类、促进肝脏解毒功能的药物为肝太乐、还原型谷胱甘肽、肝乐及硫普罗宁;促进能量代谢药物为三磷酸腺苷、辅酶A、复方磷酸脂酶;退黄药物为门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸,中药如茵桅黄、苦黄、丹参注射液;降酶药物为五味子、联苯双酯、百赛诺、垂盆草、肝炎灵、苦参碱、复方山豆根制剂、甘草甜素、甘利欣、复方甘草酸单胺及水飞蓟素等;调节机体免疫治疗包括胸腺素(肽);抗病毒药物为α干扰素(普通或长效)、核苷类药物(如拉米夫定、阿的福韦、恩替卡韦、替比夫定);抗肝纤维化药物包括丹参、冬虫夏草、核仁提取物、γ干扰素、秋水仙碱等;重度慢性肝炎需注意支特疗法如肝安、人血清白蛋白、正常人新鲜血浆的使用。

慢性乙/丙型肝炎抗病毒治疗是治疗的关键,可保持HBV DNA/HCV-RNA 阴性和丙氨酸氨基转移酶(ALT)的正常,中止或减少肝脏的坏死炎症,预防肝脏纤维化和/或肝脏失代偿的发生,达到避免ALT的再活动及导致的肝脏失代偿,防止肝硬化和/或肝细胞肝癌的发生,最终延长生存期长期效果。值得重视的是使用抗病毒治疗前应行肝穿刺活体组织、病毒基因型及病毒变异的检查,对预测疗效、药物的剂量及疗程有极好的指导意义,做到有的放矢,不能仅凭简单的病原学检查(如乙肝两对半、丙肝抗体)而盲目用药。

重型肝炎/肝衰竭治疗原则以支持和对症疗法为基础的综合性治疗,促进肝细胞再生,预防和治疗各种并发症。具体治疗为基础治疗、胸腺素(肽)免疫治疗、促肝细胞生长素及前列腺素E1的应用、并发症的防治人工肝支持系统应用

淤胆型肝炎早期治疗同急性黄疸型肝炎,可加用S-腺苷蛋氨酸,黄疸持续不退时,且无使用肾上腺皮质激素禁忌症时可试用强的松口服或静脉滴注地塞米松,需逐渐停药。

肝炎肝硬化可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗,可口服复方鳖甲软肝片、安络化纤丸药物,有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用介入或手术脾切除治疗。

为了更好地规范病毒性肝炎诊治,有必要做以下几项工作

1.认真贯彻及落实2004年8月颁布《传染病防治法》,做好收治病毒性肝炎患者医院准入制,防止其在社会上的交叉感染。

2.制定乙肝病毒携带者是否治疗及保健方案,由各地传染病院负责建立乙肝病毒携带者防治网络系统。

3.加大肝病广告专业性审查力度,由各地医学会负责审查。

4.建立肝病专科医生的准入机制,杜绝一些所谓的肝病专家、江湖郎中盲目诊治肝病的现象。

5.加大肝病知识科普宣传,提高肝病患者健康教育知识

6.对中医药治疗肝病,应遵循循证医学的原则和方法,不得吹嘘其高疗

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徐龙 主任医师

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