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李立新 三甲
李立新 主任医师
厦门市中医院 骨科

腰椎间盘突出症的微创治疗

腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾病,一半以上的腰痛病是该病所造成的。绝大多数的腰椎间盘突出症可以行保守治疗,还有约15%的患者因为各种原因需要性手术治疗。传统的开放式手术在各级医院仍在开展,因其存在创伤大、恢复时间长、术后并发症多等原因,骨科医生进行了长期的研究发明了多种微创手术方法。但是随着技术的进步和人民对生活质量要求的提高,越来越多的医院开展了针对该病的微创治疗,取得了与开放手术相当甚至更好的疗效。目前使用最多的是椎间盘镜技术(MED),另外还有化学溶核术、经皮激光椎间盘减压术、经皮穿刺腰椎间盘摘除术等。总的来讲这些技术均具有创伤小,安全性高、恢复快。并发症少等特点。现将常用的微创技术作个简单的介绍。厦门市中医院骨科李立新

1        化学融核术 胶原酶椎间盘化学溶解术1963年Smith首次报告将木瓜凝乳蛋白酶注入到腰椎间盘内,治疗LDH。国内报道其效果优良,但因治疗有效率低于标准的椎间盘切除术,并发症率却很高,髓核化学溶解术已在美国停止应用。

2        臭氧溶核术经皮穿刺腰椎间盘臭氧溶核术治疗腰椎间盘突出症,1998年报道椎间盘内注射臭氧-氧气(O3-O2)混合气体可有效改善腰椎间盘突出症患者症状,是近年来在欧洲国家应用的一种治疗方法。目前认为其机制是:臭氧氧化髓核中蛋白多糖,破坏髓核细胞,抑制免疫反应,抗炎镇痛作用。结果显示臭氧消融疗效最好的是膨出型和突出型,优良率在92%以上。脱出型疗效较低,钙化型无效,考虑这两型椎间盘髓核已经明显脱水变性,故臭氧对其作用不大。由于臭氧为强氧化剂,甲状腺功能亢进或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者应列为相对禁忌。因此,根据临床分型合理选择病例是提高疗效的前提。臭氧溶核术国内外报道尚未发现严重不良后果但其复发率常较外科手术高,常需改行外科手术治疗。

3         经皮穿刺技术

(1)刺激光椎间盘减压术(PLDD)经皮激光椎间盘减压术于1986年成功应用于临床,利用激光高能量产生的局部生物效应,即气化、变性、消融突出的椎间盘髓核、减低病变椎间盘内压力,使突出的椎间盘回缩,解除对脊髓、神经根的刺激、压迫。90年代末引进我国。

(2)经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)1975年,Hijikata首先采用PLD,开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出之间的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘,在纤维环上钻孔、开窗,摘除部分髓核,降低椎间盘内压力,缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩,部分病人临床症状改善不明显。

(3)经皮腰椎间盘切吸术(PLD)1985年,Onik研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器,将PLD改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出,降低椎间盘内压力,减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。可回纳的椎间盘突出是APLD的最佳适应证。禁忌证则为影像学显示椎管狭窄;椎间盘突出伴钙化;小关节内聚等。由于其对髓核的切除系盲切,且无法直接对突出部位予以切除,术后优良率及复发率仍不能让人满意,在近年内镜技术迅猛发展后,APLD已很少被采用。

4        髓核成形术  20世纪90年代,随着高能射频技术和激光技术的发展,国外一些学者将其引入脊柱疾病治疗领域,如经皮低温等离子射频消融髓核成形术和椎间盘内电热疗法髓核消融、纤维环成形术(IDET)。IDET可为慢性腰痛的治疗提供一个可选择的途径,但不能替代传统手术。

5        显微镜及内窥镜辅助技术

(1)腰椎间盘切除术是传统后路椎板开窗技术与显微外科技术的结合。显微镜辅助下的椎间盘手术最早可以追溯到1977年Caspar等为显微脊柱外科所作的开创性工作。认为显微外科椎间盘切除术在大多数情况下都优于其他经皮介入技术,是大多数需手术治疗的患者可选择的治疗方法。

(2)镜下椎间盘切除术(MED) MED实质是开放式腰椎间盘手术的微创化和内窥镜化,即在传统的后路椎板间开窗髓核摘除的技术基础上引入了脊柱内窥镜的微创手术,术中只需咬除少部分椎板边缘即可完成手术,最大限度保持了腰椎的稳定性,减轻了术后硬膜囊粘连。优良率94%~99 4%。MED技术使腰椎间盘的手术治疗更趋向微创化、有效化,是未来发展和努力的方向。

综上所述,微创技术在治疗LDH方面已取得很大的进展,其具有创伤较小、疗效确切、并发症较少、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少、恢复快等优点,深受医患双方欢迎,已成为治疗LDH的新趋势。然而,在倡导微创的同时,也不能全面否定传统的开放手术,传统的后路开放手术仍占据主流地位,并常常成为微创手术的补救措施,二者之间不是相互排斥的,其各有所长,要根据不同情况选择不同的治疗方法。需要严格掌握各种疗法的原理、适应证及禁忌证,对患者采取个体化的治疗方案,明确而不盲目扩大适应证,使这些技术不断完善、创新,做到真正的微创。

 

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李立新
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