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熊暑霖 三甲
熊暑霖 副主任医师
湖南中医药大学第二附属医院 疼痛康复科

外科手术不应成为非特异性腰痛的一线治疗手段

   本文关键点:

  1. 对于非特异性腰痛的患者,脊柱手术不应成为一线治疗方案,并没有充分研究证据表明外科手术的疗效优于传统疗法。湖南中医药大学第二附属医院疼痛康复科熊暑霖

  2. 仅对多科学非手术治疗(包括生理和心理治疗)无效的严重持续性非特异性腰痛患者施行手术治疗。

  3. 非特异性腰痛不应与坐骨神经痛、神经性间歇跛行等适宜外科手术的疾病相混淆。

  4. 在仅当有危险因子存在或考虑行手术治疗的患者中开展 MRI 检查。

  

  腰痛已成为失能寿命损失年中位列第 1 的影响因素,全球每年发生率约为 22%- 65%。除创伤、感染、进行性畸形或肿瘤导致的脊柱不稳定和神经根炎等背痛症状外,其余背痛统称为“非特异性腰痛”。

  许多非特异性腰痛患者都伴随椎间盘退行性病变和骨关节的变化,包括椎间盘突出、椎管狭窄,但这些变化在普通人群中也较为常见。临床指南并不建议手术治疗非特异性腰痛,只有某些保守治疗 2 年以上无效的患者应接受手术治疗。然而,背部手术每年都在增长,且地区增长幅度不一。

  脊柱融合术,包括外科植入治疗腰椎呈明显的指数增长,同时手术带来的严重围术期并发症也在随之增长,如中风、心肺病变等。这些增长显得并不合理,因为影响稳定性的脊柱疾病、椎间盘突出、椎管狭窄的发病率并没有增长。作者认为外科手术应避免成为非特异性腰痛的一线治疗手段,手术治疗应只适用于保守治疗明确无效的部分患者。

  

  结论的循证依据

  对于非特异性腰痛患者,屡次临床试验研究证实外科手术并没有比保守治疗更有效。例如,有研究系统性比较了在非特异性腰痛伴椎间盘退行性病变的患者中,开展椎间盘内电热疗法与非手术的疗效差异。该综述纳入了 121 例患者,随机分为 2 组对照试验,疼痛、伤残和生活质量等试验结果均显示组间无显著性差异。

  在 1 份纳入 767 例患者的 Meta 分析中,4 项高质量随机对照试验比较了脊柱融合术与传统疗法,研究结果显示在改善患者背部疼痛、伤残及生活质量上,外科手术不见得优于强化康复训练。

  另 1 份纳入 1301 例患者和 5 项随机试验的 Cochrane 综述评估了椎间盘替代术在退行性椎间盘疾病中的应用,其中 1 项涵盖 173 例患者的试验表明低风险偏差有显著统计学意义,背痛的视觉模拟评分为 12.3 mm,远没有达到 20 mm 的椎间盘置换手术指征。

  潜在危害或手术副作用在各项试验中的研究结果并不统一。NICE 非特异性腰痛指南中 1 项成本效益分析指出,如果患者愿意每质量调整寿命年花费 3 万英镑,那么在早期治疗中仅有 20% 的可能,外科手术方案的成本会比保守治疗便宜。

  然而,外科手术可以明确缓解特异病因导致的神经根炎症和腰痛症状。在腰间盘突出导致的坐骨神经痛中,1 份纳入 1135 例患者和 5 项随机对照试验的系统性综述提出,早期手术在功能和疼痛恢复中短期与长期效果相当。而在临床试验中,外科手术并没有明显缓解腰痛症状。

  由腰椎管狭窄导致间歇跛行伴或不伴背痛(包括以腰痛为主要症状在内)的患者中,治疗后 3 个月至 4 年间,骨减压(纳入 918 例患者的 5 项随机对照试验)与棘突间植入物(纳入 142 例患者的 2 项随机对照试验)在改善疼痛、伤残和生活质量上比保守治疗效果明显。

  由于狭窄性脊椎前移导致的背痛,横突间植骨融合手术 2 年后的疗效较保守锻炼有明显的改善(74% vs 43%),但该临床试验就较高的偏倚风险。遗憾的是,对于那些“符合”外科手术指征的患者(例如脊柱创伤,肿瘤,感染,进行性畸形),目前这方面的研究并不充分。

  

  干预外科手术的障碍

  当下的研究表明,在由椎管狭窄、腰间盘突出、间歇性跛行所致的坐骨神经痛患者中手术治疗仍占有不小比例。然而,患者和内科医生或许错误地预估了手术治疗在非特异性腰痛,尤其是疼痛难以控制者中的比例。大多数背痛患者行 MRI 检查,可以辅助对临床上可疑的结构异常进行诊断,进而制定手术计划。

  另外,不能低估外科手术在治疗中起到的安慰剂效应。随着医疗器械行业的发展,大幅度推动了外科植入手术进程,降低了文献报道中并发症发生的情况,尤其是当文献作者与赞助商之间存在利益关系时。因此,基于手术实践的证据对于患者减少不必要的治疗,及指定合理方案非常有必要。

  

  如何改变现状

  综上,脊柱手术应避免成为非特异性腰痛的一线治疗方法,而仅仅是在多科学非手术治疗(包括生理及心理治疗)无效且患者知情的情况下,是顽固性及严重性腰痛治疗的最终选择。NICE 指南不提倡外科手术作为非特异性腰痛的一线治疗方法,这与上述提出的观点是相一致的。

  内科医生应提醒非特异性腰痛的患者,外科手术显著缓解疼痛、伤残、生活质量的证据并不充分,不一定优于传统的理疗、多元化非手术的护理及仔细严谨的临床观察。

  当非手术治疗条件并不充分时,医疗保健组织应该确保非手术治疗方案应率先施行。外科学协会和相关团体组织应促使传统习惯向基于循证的外科手术转变,在医患交流中为患者知情创造充足的空间。

  MRI 检查可能会造成误诊,建议仅在符合背痛手术指征(如坐骨神经痛及间歇性跛行造成的强烈疼痛,或严重影响生活质量)的患者中开展。对于有神经功能缺损、癌症史及其他高危因素的患者中,应及时行 MRI 检查。

  对于非特异性腰痛的所有手术应在循证医学管理之下开展。任何外科手术方案的创新如果未经对照试验研究并证实,不符合伦理道德的要求。临床医生应充分告知患者手术风险,和临床重要循证的客观评估。


 

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熊暑霖
熊暑霖 副主任医师
湖南中医药大学第二附属医院 疼痛康复科
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