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转载 2013 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南

徐景明 主治医师 好大夫工作室 急诊科
2013-10-17 2215人已读
徐景明 主治医师
好大夫工作室
013 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南 
 
 
前言 
 
在对应用于疾病的检测、治疗以及预防的药物、器材及操作相关的证据进行评估
时,医疗行业应该扮演核心角色。如果应用得当,利用治疗方案和操作的收益和
风险方面的可用数据进行专家分析,可以提高医疗护理的质量,优化病人转归,好大夫工作室急诊科徐景明
还可通过将医疗资源用于最有效的策略上来减少开支。通过对临床证据进行有条
理,有指向的全面回顾可产生出临床实践指南,从而辅助医生对每位患者选择最
佳的治疗策略。此外,临床实践指南可以为其他方面的应用提供基础,例如疗效
的评估,合理使用标准,以及质量改进和临床决策支持工具。 
美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏学会(AHA)自1980年起就共同制订
心血管疾病领域的指南。ACCF/AHA诊疗指南特别小组(特别小组),承担着开发,
更新以及修订心血管疾病诊疗指南和流程的任务,同时在这方面进行指导和监督。
编写委员会则负责定期对所有现有的证据进行回顾和评估,从而开发出平衡的,
以病人为中心的临床实践推荐规范。 
ACCF和AHA挑选出在考虑范围内该学科的专家,与来自其他医学组织和专科团
体的代表一起审查专科数据并进行指南的编写。编写委员会则受邀进行文献回顾;
权衡支持或者反对特定检查、治疗或者流程的各证据的强度;以及纳入存在这些
数据的预期结果的估计值。病人特异的可能影响检查和治疗方案的选择的患者特
征,并存疾病以及病人偏好均被纳入考虑范围。可得到的与费用相关的研究信息
也会被参考,但是组成推荐规范首要的最基础的是疗效和患者转归相关的数据。 
在分析数据以及开发推荐规范和支持文档时,编写委员会运用特别小组开发的偱
证方法;推荐的等级(COR)是对考虑了除临床证据外的风险效益比后其治疗效
果的评估,以及/或者在给定的治疗或者操作是否有效,在某些情况下是否会有
害这一方面达成的一致。证据的等级(LOE)是对治疗效果确定性和精确性的评
估。编写委员会对支持各个推荐的证据进行回顾,并根据表1所示的特定的定义,
将证据的权重分为LOE A、B或C三个等级。各研究被分为观察性研究、回顾性
研究、前瞻性研究或在满足条件的情况下的随机化研究。在无法取得充足数据的
特定情况下,基于专家的共识及临床经验制订出的推荐规范被分为LOE C级。当
LOE C级的推荐规范得到历史临床数据的支持时,需要引用可用的合适的参考文
献(包括临床评论)。对于那些鲜有数据支持的问题,LOE C级推荐规范则需要
以编写委员会中临床成员现行实践的调查为基础,且不需要引用参考文献。表1
为COR和LOE的图解,同时也为各COR推荐规范的编写给出了提示性短句。 
在这一方法论中新增将COR III级的推荐规范就其对患者是“无益”或者“有害”
进行了区分。此外,考虑到比较效果的研究数量的增加,编写推荐规范时,某治
疗或策略与其他方案比较的推荐规范的比较性动词和建议的短语,只包含于COR 
I类或者IIa类,LOA A级或者B级。 
鉴于心血管疾病谱药物治疗的发展,特别任务小组制订了指南指导的药物治疗
(GDMT)这一术语用来表示ACCF/AHA指南推荐治疗方案(主要是I类推荐规范)
定义的最佳药物治疗,GDMT这一新术语也将应用于之后的指南中。 
由于ACCF/AHA诊疗指南定位于居住于北美的病人群体(以及医护人员),目前在
北美未上市的药物在该指南中没有进行特定的COR分级。对于那些不在北美进行
的大样本的研究,编写委员会评估了不同医疗模式及病人群体对治疗效果及其与
ACCF/AHA目标人群的相关性的潜在影响,从而决定是否以特别推荐的形式报告
这些研究结果。 
ACCF/AHA诊疗指南用于通过描述特殊疾病或者特殊情况下的一些普遍接受的诊
断,治疗及预防方式协助医疗护理人员作出临床决策。这些指南试图明确那些满
足大多数情况下大多数病人需求的诊疗操作。至于对特定患者治疗的最终决定需
根据患者当前的状况由医疗护理人员和患者共同决定。因此,出现与这些指南有
偏差的情况可能也是合理的。临床决策的制订,需要考虑到这些医疗护理实施的
地区其专业技术的质量和实用性。当这些指南用作为制订管理或者付费的决策的
基础时,其目标应该是提高医疗护理的质量。特别小组意识到,在某些情况下,
为了更有效的报告病人的护理,还需要一些附加的数据;在这些领域在适当的时
候由各指南来定义。 
只有遵照与这些推荐规范一致的规定的治疗才会有疗效。因为缺乏患者的理解和
遵从可能对其转归产生不利的影响,故医师及其他医护工作者应尽一切努力确保
患者积极地参与到规定的医疗疗程及生活方式中。此外,患者应被告知其风险、
收益及特定治疗的替代疗法,而且只要可能,都应与患者交流治疗决策,尤其是
那些收益-风险比可能较低的COR IIa及IIb类的证据。 
特别小组不遗余力地避免事实上以及存在的、潜在的、及察觉到的利益冲突,这
些利益冲突可能产生于编写委员会各成员与产业或者其他实体的关系(RWI)。所
有的编写委员会成员和指南的同行评议人员都要求公开所有目前与医疗护理相
关的关系,包括那些在于编写工作开始12个月之前就已经存在的关系。2009年
12月,ACCF和AHA实施了一项新的RWI政策,这项政策要求编写委员会主席与
至少50%的编委会成员没有相关RWI(附录一包含了ACCF/AHA对相关性的定义)。
这些声明通过了特别小组、各电话会议及/或编写委员会的所有与会人员和发生
改变时(对指南)进行更新的成员的审核。所有的指南推荐规范需要通过编写委
员会的机密投票,且必须在投票成员达成一致的情况下才被批准。编委会成员不
得参与和他们RWI相关的正文或推荐规范的起草或投票。在投票中弃权的成员其
名单列于编委会成员名单中,因特殊原因被取消投票资格的成员列于附录1中。
附录14和附录15分别公开了与该指南相关的作者及同行评论人员的RWI。此外,
为了确保完全透明,编委会成员的综合信息的披露——包括那些与该指南不相关
的RWI——可见于在线附加材料。特别小组成员的综合信息披露同样可见于
lines-and-Documents-Task-Forces.aspx.编写委员会的工作仅由ACCF/AHA支
持,没有商业赞助,各成员自愿为本次活动奉献了时间。 
为了与在关照实习医生这一点上达成一致,特别小组将继续监督持续进行的过程
改进计划。因此,相对于试行草案,有一些显而易见的变动,其中包括少量关于
总结和证据表(相关参考文献摘要见pubmed),以及更加自由的使用总结推荐表
的叙述性文字作为快速参考。 
2011年4月,美国医学研究所发布了2例报告:找到卫生保健中的重点:我们
所能信任的系统评价和临床诊疗指南标准。值得注意的是,IOM引用了与其很多
提出的标准相一致的ACCF/AHA诊疗指南。一项对这些报告及目前方法学的全面
的回顾正在进行之中,预期可得到进一步的提高。 
在被集中更新或指南全文修订取代之前,目前指南中的推荐规范仍被认为是有效
的。因为执行概要仅包括推荐规范,所以我们鼓励读者查阅指南关于STEMI患者
的治疗的附加指南和细节全文。指南是ACCF和AHA共同的官方方针。 
 
1. 引言 
1.1方法和证据评估 
 
本文件中列出的建议尽可能以证据为基础。当前文档构成一个完整的修订,包括
一个经2010年11月组织的广泛性证据评估,以及2012年8月增加的另外一些
相关文献。调查限于受试者的研究、评估和其他证据,并且都在英国发表。关键
搜索词都包括在内但不局限于:急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗、冠状
动脉搭桥术、心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、冠状动脉支架、血管重建、抗凝、
抗血小板治疗、抗凝治疗、蛋白IIb / IIIa抑制剂治疗、药物治疗、质子泵抑
制剂、植入型心律转复除颤器、心源性休克、溶栓治疗、硝酸盐,手术并发症、
心律失常、心绞痛,慢性稳定型心绞痛、糖尿病、慢性肾脏疾病、死亡率、发病
率、老年人、伦理和造影剂肾病。另外搜索交叉引用了如下次级主题:经皮冠状
动脉介入治疗、冠状动脉搭桥术、心脏康复、预防和二级预防。此外,委员会评
估了以前由ACCF和AHA发表的相关主题的文献。这篇文献中选取和发表的文献
有代表性并且并非都有证据。 
 
这个指南的重点是ST段抬高型急性心肌梗死患者的管理。2004年更新的ST段
抬高型急性心肌梗死指南在2007年和2009年出版。这篇文献重点强调了在再灌
注治疗的进展、地区性系统护理的组织、转运策略、以证据为基础的抗血栓和药
物治疗、优化以患者为中心开展护理的二级预防策略。就设计而言,这篇文章涉
及到的范围比2004年ST段抬高型急性心肌梗死小,它试图为进行PCI治疗的医
师提供一种更值得关注的工具。与管理指南相关的文献可以在适当的时候提供,
这些文献包括与经皮心血管介入、心血管旁路移植术、心力衰竭和心脏设备和二
级预防。 
 
1.2写作委员会的组织 
 
写作委员会由心血管内科、介入性心脏病学、电生理学、心力衰竭、心脏外科、
急诊医学,内科、心脏康复、护理、药学专家组织。美国医师学会,美国急诊医
师学会和心血管造影及介入协会派遣官方代表。 
 
1.3文献评论和审批 
 
这篇文献由ACCF和AHA指定的2名评论员、美国急诊医师学会和心血管造影和
介入学会的2名评论员、22名个人评论员(包括ACCF介入科学委员会和外科医
师委员会)审评。所有评论员的RWI信息都提交到写作委员会,并在这篇文章中
公布。(附录2)这篇文献由ACCF 和AHA官方批准发布,并由美国急诊医师学
会和心血管造影和介入学会 
 
 
2、心肌梗死发病:建议 
 
2.1 ST段抬高型急性心肌梗死的区域性体系,再灌注治疗和时间治疗目标I级 
 
所有的社区应该建立和维持ST段抬高型急性心肌梗死护理的地区性系统,这包
括评估和继续提高急诊医疗服务和以医院为基础进行救治的质量。例如像
Lifeline and the Door-to-Balloon Alliance这样的团体能促进其实施。 
 
首次医疗接触时,急诊医疗服务部门的专业人员应对有症状的ST段抬高型急性
心肌梗死做12导联心电图。所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性
心肌梗死都应该实施再灌注治疗。直接PCI是再灌注治疗的首选方法,并且应由
有经验的医师进行操作。对于ST段抬高型急性心肌梗死患者而言,急诊医疗服
务部门应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗,这是一个理想的从首诊
到实施PCI的时间系统目标(时间不超过90分钟)。 
 
对于起初入院或是转到不具备实施PCI的医院患者而言,推荐性策略是将他们立
即转到能实施PCI的医院里进行PCI治疗。在这种情况下,从首次医疗接触到实
施PCI治疗的时间系统目标应不超过120分钟。 
 
由于不可避免的延误造成的预期性从首次医疗接触到实施PCI的时间在能实施
PCI治疗的医院里超过120分钟时,若无禁忌证,应在不能实施PCI的医院里,
对ST段抬高型急性心肌梗死患者实施纤溶酶治疗。如果纤溶酶疗法被作为首先
再灌注治疗,那么应在入院30分钟内实施。 
 
IIa级 
 
再灌注治疗用于有症状的ST段抬高型急性心肌梗死患者是合理的。这些患者在
12到24内发病,并且有临床和持续缺血的心电图证据。PCI是这类人群的首选
治疗。 
 
2.2 ST段抬高型急性心肌梗死和院外心脏骤停患者的评估和管理 
 
I级 
当ST段抬高型急性心肌梗死患者和由心室颤动和无脉性室性心动过速引发院外
心脏骤停患者(包括实施直接PCI患者)出现昏迷时,应尽快实施低温治疗。当
院外心脏骤停患者再次发作时,应立即实施血管造影和PCI。这些患者最初心电
图显示ST段抬高型急性梗死。推荐的时间窗是系统性目标。对于任何患者而言,
应该尽快实施再灌注治疗。 
 
3、具有PCI能力的医院再灌注策略:建议 
3.1 ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治疗建议 
 
I级 
· 直接PCI治疗应针对缺血症状持续时间少于12小时的STEMI患者。(证据等
级A) 
 
· 直接PCI治疗应针对缺血症状持续时间少于12小时、不宜使用纤维蛋白溶
解疗法(与首次医疗接触延迟无关)的患者。(证据等级B) 
 
· 直接PCI治疗应针对发生心源性休克或急性严重心力衰竭(与心肌梗死出现
的延迟无关)的患者。(证据等级B) 
 
IIa级 
 
· 对于症状出现后12至24小时内,临床和/或心电图证据表明存在局部缺血
的患者,适宜采用直接PCI治疗。(证据等级B) 
 
III类:危害 
 
· 对血液循环稳定的STEMI患者进行直接PCI治疗时应避免对非梗死动脉进行
PCI。(证据等级B) 
 
3.2 血栓抽吸 
 
IIa类 
 
· 对进行直接PCI治疗的患者适宜采用人工血栓抽吸。(证据等级B) 
3.3 对STEMI患者应用支架 
 
I类 
· 在直接PCI治疗时置入支架(裸支架或药物洗脱支架)对STEMI患者有效。
(证据等级A) 
· 对于出血风险较高、无法进行1年双重抗血小板治疗(DAPT)或预计1年后
进行侵入性或手术治疗的患者,适宜置入裸支架。(证据等级C) 
 
III类:危害 
 
· 对无法进行延长DAPT治疗或不耐受的STEMI患者而言,应避免在直接PCI
时置入药物洗脱支架,否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风
险。(证据等级B) 
3.4 抗血小板治疗辅助STEMI患者直接PCI 
I类 
· 直接PCI前患者应服用阿司匹林163-325mg。(证据水平B) 
· 直接PCI后患者应持续服用阿司匹林,时间不限。(证据水平A) 
 
 应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。
可选药物包括: 
 
· 氯吡格雷600mg(证据水平B);或 
· 普拉格雷60mg(证据水平B);或 
· 替卡格雷180mg(证据水平B) 
 
 直接PCI治疗过程中植入支架(裸支架或药物洗脱支架)的STEMI患者术后应
接受1年的P2Y12抑制剂治疗,维持剂量如下: 
 
· 氯吡格雷75mg/日(证据水平B);或 
· 普拉格雷10mg/日(证据水平B);或 
· 替卡格雷90mg*2次/日(证据水平B) 
 
IIa类 
· 直接PCI治疗后,患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。
(证据水平B) 
 
· 在服用普通肝素(UFH)的STEMI患者进行直接PCI治疗(无论是否植入支
架或氯吡格雷预治疗)时,适宜开始静脉糖蛋白(GP)IIb/IIIa 受体拮抗剂治
疗,如阿昔单抗(证据等级A)、高剂量替罗非班丸剂(证据等级B)或双片剂埃
替非巴肽(证据等级B)。 
IIb类 
· STEMI患者直接PCI治疗前,在预导管插入实验室环境(如救护车、急诊室)
中为患者静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。 
· 在STEMI患者进行直接PCI治疗的过程中,在冠状动脉内注入阿昔单抗可能
较为合理。(证据等级B) 
· 在患者植入药物洗脱支架过程中,可以考虑连续使用超过一年的P2Y12抑制
剂。(证据等级C) 
III类:危害 
 先前有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。(证据等级B) 
3.5 抗凝治疗辅助直接PCI 
 
I类 
对于进行直接PCI的STEMI患者,推荐如下抗凝方案: 
注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平,并考虑患者是否服用
GPIIb/IIIa受体拮抗剂(证据水平C);或 
有无普通肝素治疗史情况下,服用比伐卢定。(证据水平B) 
 
IIa类 
· 对于具有高出血风险的进行直接PCI治疗的STEMI患者,比伐卢定单抗治疗
优于普通肝素与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。(证据水平B) 
 
III类:危害 
 
  磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险,不宜作为单一抗凝药物用于辅助PCI
治疗。(证据水平B) 
在未植入支架时,可以对部分患者进行气囊血管成形术。与替卡格雷联用时,推
荐阿司匹林维持剂量为81mg/日。 
 
4、无PCI能力的医院再灌注策略:建议 
 
4.1在首次医疗接触(FMC)120分钟内进行初级PCI预期有延迟时的溶栓治疗 
I级 
●在无禁忌证时,应给予ST抬高型心肌梗塞患者溶栓治疗。当预料到初级PCI
治疗不能在FMC120分钟内实施时,应在在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗
(证据级别:A) 
 
 
 
IIa级 
●存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候,如果在发病12至24小时内有临床和
/或心电图上的缺血证据出现,大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定,
那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。(证据级别:C) 
 
l 第三类:危害 
●ST段压低患者不能进行溶栓治疗,除非怀疑后壁心肌梗死或当出现与aVR导
联ST段抬高相关的梗塞。(证据级别:B) 
4.2与纤溶相辅助的抗栓治疗 
 
4.2.1辅助抗血小板治疗纤溶 
I级 
75 years of age) should be administered to patients with STEMI who 
receivefibrinolytic">?STEMI的患者接受溶栓治疗时,阿司匹林(162 – 325mg
负荷剂量)和氯吡格雷(年龄≤75岁患者负荷剂量为300 mg,年龄> 75岁的患
者为75mg剂量)的。(证据级别:A) 
●STEMI的患者接受溶栓治疗时阿斯匹林应继续给药。(证据级别:A)和氯吡格
雷(每天75mg),应持续至少14天(证据级别:A),长者可达1年(证据级别:
C) 
 
IIa级 
溶栓治疗后维持使用每天阿司匹林81mg较高剂量是合理的。 
(证据级别:B) 
4.2.2纤溶治疗辅助抗凝治疗 
I级 
 
l 接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗至少48小时,且住院天数
持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。(证据级别:A)推荐的治疗
方案包括: 
 
mUFH作为权重调整后的静脉注射和输液给药目的是为了使48小时内或至血运重
建后,活化的部分凝血活酶时间为对照的1.5?2.0倍(证据级别:C) 
 
m依诺肝素应根据年龄,体重,和肌酸酐清除率给药。先给予静脉注射,然后在
15分钟内通过皮下注射,直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建
为止。(证据级别:A) 
 
m  磺达肝癸先给与初始静脉注射剂量,然后如果估计的肌酐清除率大于
30ml/min,在24小时内每日由皮下注射给药,直至住院天数持续达8天或达到
在栓塞部位血运重建为止。(证据级别:B) 
 
 
 
4.3溶栓治疗后转移到具有PCI资质的医院 
4.3.1溶栓治疗后STEMI患者转运至具有PCI资质的的医院进行冠状动脉造影 
I级 
●发展成心源性休克或急性严重心衰的STEMI患者,即使心肌梗塞发生后治疗延
迟,如果适合,推荐将其转运到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影。(证据
级别:B) 
IIa级 
●STEMI患者表现出未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的证据时,紧急转移到具有
PCI 资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。(证据级别:B) 
 
●已经接受溶栓治疗的STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证
据转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。患者逻辑上入院造影
可以尽快开展,最好在24小时内,但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第2?3
小时内进行。(证据级别:B) 
 
§虽然个别情况会有所不同,临床稳定是指低心排出量、低血压,持续性室性心
动过速,明显的休克,高级别室性或有症状的室上性心动过速,自发的复发性缺
血等不良事件的缺乏(不发生)。 
 
 
5. 择期介入治疗:推荐规范 
 
5.1 冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用 
推荐等级I级 
· ST段抬高心肌梗死患者满足以下任意一条件者,可通过心导管术及冠脉造影
术完成血运重建: 
·首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者(证据等级:B) 
·出院前无创性心肌缺血评估为中到高危(证据等级:B)或者 
·住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血(证据等级C) 
 
推荐等级IIa级 
· 再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有再行冠脉造影行血运重建的指证,在可
能的情况下应尽快进行。(证据等级:B) 
· 出院前,进行溶栓治疗后病情平稳的ST段抬高心梗患者出院前有行冠脉造影
指证。在可能的情况下应尽快进行,24 小时内最佳,但应避免在溶栓后的最初
2-3小时内。 
 
5.2 经皮冠脉介入治疗在早期行溶栓或未行再灌注治疗患者中的运用 
推荐等级I级 
· 冠脉条件适宜或满足以下任意一条件的患者,方可行经皮冠脉介入治疗治疗
以解除解剖学上显著狭窄的闭塞动脉 
· 心源性休克或急性严重心力衰竭患者(证据等级:B) 
· 出院前无创性心肌缺血评估为中到高危(证据等级:B)或者 
· 住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血(证据等级:C) 
 
推荐等级IIa级 
· 再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有行择期PCI的指证,在接诊医院有条件
的情况下应尽快进行。(证据等级:B) 
· 对于进行溶栓治疗后的病情平稳的ST段抬高心梗患者,其显著狭窄的闭塞动
脉有行择期PCI治疗指证。在接诊医院有条件的情况下应尽快进行,24小时内
最佳,但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。(证据等级:B) 
 
推荐等级IIb级 
· 对于病情平稳的ST段抬高性心肌梗死患者,发病24小时后,对显著狭窄的
梗死动脉的择期PCI是介入治疗的一部分。(证据等级:B) 
 
推荐等级III级:无获益 
· 对于血流动力学及心电平稳且无严重心肌缺血证据,仅1到2血管病变的无
症状ST段抬高性心肌梗死患者,不应在发病24小时后,对完全闭塞的梗死动脉
的进行择期PCI。(证据等级:B) 
 
5.3出院前非梗死相关动脉的PCI治疗 
推荐等级I级 
· 对于具自发性心肌缺血症状的患者,除基本的PCI治疗之外,需同时进行单
独的非梗死相关动脉的PCI治疗。(证据等级:C) 
 
推荐等级IIa级 
· 对于无创性评估为中到高危的患者,除了基本的PCI治疗之外,有同时进行
单独的非梗死相关动脉PCI治疗的指证。(证据等级:B) 
 
5.4巩固溶栓后择期PCI的辅助抗凝治疗 
5.4.1溶栓后巩固择期PCI的辅助抗凝治疗 
推荐等级I级 
· PCI术后,需无限期服用阿司匹林。(证据等级:A) 
· 参照以下情况服用氯吡格雷: 
· 之前未接受负荷剂量或溶栓治疗24小时内进行PCI的患者,在行PCI术之前
或之时需服用300mg负荷剂量。(证据等级:C) 
· 之前未接受负荷剂量或溶栓治疗超过24小时后行PCI的患者,在行PCI术之
前或之时需服用600mg负荷剂量。(证据等级:C)以及 
· PCI术后需服用氯吡格雷75mg/d。(证据等级:C) 
 
推荐等级IIa级 
· PCI术后,合理的用法是服用阿司匹林81mg/d,优于更高的维持剂量。(证据
等级:B) 
· 对于接受溶栓治疗之前未服用负荷剂量的氯吡格雷患者,一旦冠脉解剖明确,
服用60mg负荷剂量的普拉格雷是合理的。但服用纤维蛋白特异药物后24小时内
或非纤维蛋白特异药物48小时内不应再服用普拉格雷。(证据等级:B) 
· PCI术后合理的用法是10mg/d维持剂量的普拉格雷。(证据等级:B) 
 
推荐等级III级:有害 
· 有中风史或短暂脑缺血发作患者不应服用普拉格雷。(证据等级:B) 
 
5.4.2巩固溶栓后PCI的抗凝治疗 
推荐等级I 
· 对于溶栓后行PCI治疗的ST段抬高性心梗患者,若使用普通肝素,不管是否
使用了GP IIb/IIIa受体拮抗剂,需静脉追加足够剂量的肝素以维持这一过程。
(证据等级:C) 
· 对于溶栓后行PCI治疗的ST段抬高性心梗患者,若之前8小时已皮下注射依
诺肝素,无需追加,若之前8-12小时注射依诺肝素,需追加0.3mg/kg。(证据
等级:B) 
 
推荐等级III:有害 
· 不应单独使用磺达肝素巩固PCI,需同时使用具抗IIa活性的抗凝剂以防导
管内血栓形成。(证据等级:C) 
 
§尽管存在个体差异,低心排,低血压,持续性心动过速,严重的室性或有症状
的室上性心律失常以及自发性周期性缺血为临床上常见的不良反应。 
 
6.冠状动脉旁路移植(冠脉搭桥,CABG)手术:建议 
 
6.1 ST段抬高的心肌梗塞( STEMI)患者的冠状动脉旁路移植术 
 
I级 
 
●急诊CABG的适应症:出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰,或其
他高风险的特点的ST段抬高的心肌梗塞(STEMI)患者和冠状动脉解剖特点不适
于进行PCI治疗的患者。(证据级别:B) 
●建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。(证
据级别:B) 
 
IIa级 
 
● 血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗的STEMI患者使用机械支持循
环是合理的。(证据级别:C) 
 
IIb级 
 
●没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的STEMI患者,发病后6
小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。(证据级别:C) 
 
6.2 STEMI患者急诊冠状动脉搭桥术的的关系时机与抗血小板药物的使用有关 
 
I级 
 
●阿斯匹林不应在急诊CABG手术之前停止使用。(证据级别:C) 
● 如果有可能,在急诊体外循环下进行CABG手术,氯吡格雷或者替卡格雷至
少在急诊CABG手术24小时前停止使用。(证据级别:B) 
●短效静脉GP IIb / IIIa受体拮抗剂(如依替巴肽、替罗非班等),至少应在
急诊CABG手术2--4小时前停止使用。(证据级别:B) 
●阿昔单抗至少应在急诊CABG手术12小时前停止使用。(证据级别:B) 
 
IIb级 
 
●急诊非体外循环冠状动脉搭桥术在24小时内给予氯吡格雷或替卡格雷是可取
的,特别是当心肌血运重建的益处大于出血的风险时。(水平证据:B) 
●急诊冠状动脉搭桥术在5日内给予氯吡格雷或替卡格雷,或是7日内给予普拉
格雷是可取的,特别是当心肌血运重建的益处大于出血的风险时。(水平证据:C) 
 
7. 常规药物治疗:推荐 
 
7.1 β 受体阻断剂 
 
Ⅰ类 
 
STEMI患者发病后最初24小时内就应该服用口服β 受体阻断剂,但出现
以上症状者中一下或一项以上者禁用:心衰表现,低输出量状态,心源性休克危
险增加,或者其他口服β 受体阻断剂的禁忌证(PR间期超过0.24秒,二度
或三度心脏传导阻滞,急性哮喘,反应性的气道疾病)。(证据水平:B级) 
 
 
对于没有禁忌证的所有STEMI患者,β 受体阻断剂应在住院期间以及出院后持
续使用。(证据水平:B级) 
 
具有初步的β 受体阻断剂禁忌证的STEMI患者在发病后最初的24小时内应接受
重新评定,已确定期是否具有随后使用β 受体阻断剂的资格。(证据水平:C级) 
 
Ⅱa类 
 
· 
 
在演示的时候,对于同时患有高血压和持续性缺血并无禁忌证的STEMI患者,适
合使用静脉注射β 受体阻断剂。(证据水平:B级) 
 
7.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 
 
第Ⅰ类 
 
·对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40的STEMI患者,在
发病后最初24小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂(ACE-I)。(证据水平:
A级)。 
 
对于有适应症但是不耐受ACE-I的STEMI患者应该使用血管紧张素受体阻断剂。
(证据水平:B级) 
 
对于射血分数小于等于0.40并有心衰症状或者糖尿病,而且正在接受β 受
体阻断剂和ACE-I药物治疗的无禁忌证的STEMI患者应该使用醛固酮拮抗剂。
(证据水平:B级) 
 
Ⅱa类 
 
·对于所有无禁忌证的STEMI患者都适合使用ACE-I。(证据水平:A级) 
 
7.3 脂质调节 
 
Ⅰ类 
 
·所有无禁忌证的STEMI患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗。(证据
水平:B级) 
 
Ⅱ类 
 
·对于STEMI患者应该进行一次快速血脂分析,并最好在24小时内报告。(证
据水平:C级) 
 
心源性休克的危险因素(危险因素的数量越多,发生心源性休克的危险性就越高)
包括年龄大于70岁,收缩压小于120mmHg,窦性心动过速并且心率大于
110bpm或者心率小于60bpm,以及自STEMI症状发生以来发病时间。 
 
8 STEMI后并发症处理 
 
8.1 心源性休克的治疗 
 
Ⅰ类 
 
不论心肌梗死后多久,由STEMI后泵衰竭诱发的心源性休克患者只要有适应证就
推荐应用PCI或CABG达到紧急血管再生的目的。(证据级别B),不宜应用PCI
或CABG的STEMI和心源性休克患者推荐纤溶治疗,该疗法无禁忌症。(证据级别
B). 
 
Ⅱa类 
 
药物治疗不能快速稳定病情的STEMI 后心源性休克患者推荐使用主动脉内气囊
反搏术。(证据级别B).难治性心源性休克患者应考虑使用左心室机械辅助循环
装置。(证据级别C). 
 
8.2出院前的可植入心脏复律器除颤治疗 
 
Ⅰ类 
 
STEMI发作后48小时以上患者如果怀疑室性心动过速/心室颤动且该心律失常不
由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常引起,提示应在出院前进行
可植入心脏复律器除颤治疗。(证据级别B). 
 
8.3 STEMI的起搏器治疗 
 
 
Ⅰ类 
 
药物治疗无效的有症状的缓慢性心律失常是放置临时起搏器的适应证。(证据级
别C). 
 
8.4STEMI后心包炎的处理 
 
Ⅰ类 
 
阿司匹林被推荐应用于STEMI后心包炎的治疗。(证据级别B). 
 
Ⅱa类 
 
如果加大阿司匹林的剂量仍无效者可考虑服用对乙酰氨基酚、秋水仙碱或麻醉止
痛药。(证据级别C). 
 
Ⅲ类:危害 
 
应用糖皮质激素和非甾体抗炎药治疗STEMI后心包炎有潜在的危害。(证据级别
B). 
 
8.5抗凝治疗 
 
Ⅰ类 
 
STEMI合并心房颤动(CHADS2评分≥2、植入人工心脏瓣膜、发生静脉血栓或处于
高凝状态)的患者均应进行维生素K拮抗剂的抗凝治疗。(证据级别C). 
 
维生素K拮抗剂、阿司匹林和P2Y12受体阻断剂三联抗血栓治疗的疗程应尽量最
小化从而在一定程度减小出血风险。**该初始治疗后,考虑维生素K拮抗剂联合
一种抗血小板药的治疗。对于接受纤溶治疗的患者,先进行为期14天的三联治
疗,而后进行维生素K拮抗剂联合一种抗血小板药的治疗。(证据级别C). 
 
Ⅱa类 
 
STEMI合并亚临床左心室附壁血栓可考虑应用维生素K拮抗剂的抗凝治疗。(证
据级别C).STEMI合并前尖壁失运动或反向运动可考虑应用维生素K拮抗剂的抗
凝治疗。(证据级别C) 
 
降低维生素K拮抗剂的国际标准化比值(如2.0-2.5)可能是接受DAPT治疗的
STEMI患者的目标(证据级别:C). 
 
CHADS2卒中风险评分系统(充血性心力衰竭、高血压、年龄不小于75岁、糖尿
病、既往史见中风/一过性心肌缺血). 
 
个体间存在差异,主要取决于三联疗法的适应证和PCI时植入支架的种类。 
 
 
9.ST段抬高型心肌梗死后风险评估:推荐 
 
9.1 出院前对局部出血进行无创性检查 
旨在评估应该进行冠脉造影但未做冠脉造影且没有高危临床表现的这类STEMI
病人的诱导性出血的存在与程度,对于缺血的无创性检查应该在出院前就完成。 
I类 
 
IIa类 
 
为了评价预先经血管造影确认的非梗死性动脉狭窄的功能性意义,出院前应考虑
进行局部缺血的无创性检查(证据级别:C级) 
为指导出院后的运动处方,出院前应考虑进行局部缺血的无创性检查(证据级别:
C级) 
 
9.2 左室功能评估 
I类 
患有ST段抬高型心肌梗死的所有病人都应该测定左室射血分数。(证据级别:
C级) 
 
9.3 心源性猝死的风险评估 
 I类 
 
伴有原始性左室射血分数减少的病人有可能是采取植入性心律去颤器治疗的
候选人,(这类病人)应该在出院后40天左右,重新评估左室射血分数。(证
据级别:B级) 
 
10. 出院后护理计划:推荐内容 
 
I类 
 
对于所有STEMI病人,出院后系统性护理旨在防止再次入院,应该用于促进向
有效的,协调的门诊病人护理的过渡。(证据级别:B级)。 
 
向STEMI病人推荐以运动锻炼为基础的心脏康复/二级预防计划。(证据级别:
B级)。 
 
一个能促进(病人)服药依从性的清晰,详细并有证据支持的护理计划,医疗
团队的及时随访,合理膳食和适度的体力活动,遵循二级预防干预措施,(以
上)都应该提供给STEMI病人。(证据级别:C级)。 
 
鼓励并建议戒烟,避免吸二手烟应提供给STEMI病人。(证据级别:A级).

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徐景明 主治医师

好大夫工作室 急诊科

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