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原创 淤血学说

徐景明 主治医师 好大夫工作室 急诊科
2013-10-17 1052人已读
徐景明 主治医师
好大夫工作室

一(一)对瘀血概念和本质的认识

   瘀:《说文解字》:瘀,积血也。瘀血一词始见于《伤寒杂病论》;好大夫工作室急诊科徐景明

传统中医的认识:是指血行失度,即血在脉中循行流动失去正常的度。

现代活血化瘀研究认为:是指全身血液运行不畅或局部血液停滞以及体内存留离经之血,并由此而产生的机体组织形态和功能的病理改变。

现代医学的角度探讨瘀血的本质:与血液循环和微循环障碍、血栓形成、代谢失调、免疫功能障碍、血液流变性异常、体液调节功能和内分泌紊乱等有关。

*  传统中医的认识:是指血行失度所致的各种有关的临床综合病症。

 现代活血化瘀研究认为:是指因瘀血内阻而产生的一系列的临床症候群。 对于临床尚缺乏症状或体征,而表现有高凝滞血症或高凝血功能状态者,目前倾向于其属于前凝血状态。

瘀血的本质1、凝滞内结之血; 2、离经之血;3、污秽之血;

1、凝滞内结之血:是指血液在脉管中运行迟缓、阻滞、凝聚。《内经》:血滞则不通血凝而不流《金匮》:内结为瘀血

现代研究:

血液流变性异常:红细胞的流变性异常,白细胞的流变性异常;有人认为白细胞流变性异常对血液的粘稠聚凝反应较之红细胞流变性更敏感、准确。

血流动力学改变:心输出量、每搏量、心指数、各器官血流量、甲皱、球结膜、舌等微循环的改变。

血栓形成及动脉管腔狭窄:血小板形态功能的改变、凝血活性增强、抗凝血活性降低;动脉壁脂质沉积、管璧平滑肌细胞过渡增生及血小板聚集等造成动脉管腔狭窄。

2、离经之血:是指血离经脉,不能及时排出体外,丧失正常血液功能,停留体内成为病理产物之血。《血证论》:离经之血,与好血不相合,是谓瘀血。

现代研究:各种出血 内源性凝血系统被激活、外源性凝血,系统被启动(组织严重破坏,大量组,织因子进入血液)。先天性心血管疾病,某些脏器的血管畸形,各种新生物的血供,脏器移植,血管搭桥再通等。供血不足、缺氧导致无出血性离经之血。子宫内膜异位、宫外孕、子宫肌瘤、功血、产后恶露不尽等。

3、污秽之血:是指已丧失正常血液的功能,并停留体内致瘀之血。《内经》:恶血衃血

《证治准绳》:污秽之血为瘀血”“百病由污血者多

现代研究:

外源性污秽之血:由生物、理化等因素所污染的血液,如各种致病微生物及其内毒素激活内源性凝血系统、纤溶系统、激肽和补体系统等;许多无机或有机化学物质,如CO与血红蛋白有很强的亲和力,形成碳氧血红蛋白;创伤、大手术、大气压改变等物理因素,启动外源或内源凝血系统。

内源性污秽之血:由重要脏器衰竭引起自身代谢产物在血中堆积;如尿毒症、肝硬化、高血脂症、糖尿病等。

复合性污秽之血:以上两者并存,常见于变态反应及自身免疫性疾病:如肾炎、硬皮病、皮肌炎、红斑狼疮等疾病。抗原物质刺激机体产生抗体、抗原抗体复合物,沉积于组织中。

血瘀的病理生理本质是氧供障碍

 组织细胞氧供能否得到保证,首先取决于血液循环的好坏:

带有血管切断性质的疾病(如伤口)是最严重的血瘀;血运障碍引起的器官功能失调属瘀;

心肌梗死、血栓性脉管炎直接影响血供属瘀;坏死组织无血供,水肿组织限制了弥漫出毛细血管的氧向组织细胞的运送,属瘀;纤维组织增生及良性肿瘤中基质多、血管少,属瘀;恶性肿瘤血运极为丰富,但仍不能满足生长过度旺盛的肿瘤细胞的需要,故属瘀;

※  紫绀的出现必须有皮肤总的静脉血量(还原血红蛋白)的增加或血氧饱和度的下降。在紫绀形成中,还原血红蛋白的绝对值要较相对值来得重要(在毛细血管中平均还原血红蛋白浓度超过50g/L时紫绀才变得明显)。贫血,血氧饱和度明显下降,但紫绀可不出现;红细胞增多症,存在高的血氧饱和度时,紫绀仍可表现出来;周围性紫绀,是由于血流速度慢和组织用氧过度所致;中心性紫绀,是由于动脉血氧饱和度下降和存在异常血红蛋白所致;

中国标准(1986年)

一、主要依据:

  1、舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点,舌下静脉曲张瘀血。幻灯片

  2、固定性疼痛,或绞痛,或腹痛拒按。

  3、病理性肿块,包括内脏肿大,新生物,炎性或非炎性包块,组织增生。

4、血管异常,人体各部位的静脉曲张,毛细血管扩张,血管痉挛,唇及肢端紫绀,血栓形成,血管阻塞。

  5、血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等,或血性腹水。

  6月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块、少腹急结等。

  7、面部、唇、齿龈及眼周紫黑者。幻灯片 67

  8、脉涩,或结、代,或无脉。

二、其它依据:

  1、肌肤甲错(皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多)。

  2、肢体麻木或偏瘫。

  3、精神狂躁。

  4、腭粘膜征阳性(血管曲张、色调紫暗)。

三、实验室依据:

  1、微循环障碍。

  2、血液流变性异常。

  3、血液凝固性增高或纤溶活性降低。

  4、血小板聚集性增高或释放功能亢进。

  5、血流动力学障碍。

  6、病理切片示有瘀血表现等。

  7、特异性新技术显示血管阻塞。

四、判断标准    凡符合以下条件者可诊断为血瘀证:

 1、具有主要依据二项以上。

 2、具有主要依据一项,加实验室依据二项或其他依据二项。

 3、具有其它依据二项以上,加实验室依据一项。

[说明]临床血瘀证常有兼证,如气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀或寒凝血瘀等,临床可根据中医理论及其他有关标准进行辨证,作出兼证诊断。

   1988年:

  1、舌紫暗或有瘀斑、瘀点。

  2、典型涩脉或无脉。

  3、痛有定处(或久痛、锥刺性痛或不喜按)。

  4、瘀血腹证。

  5、癥积。

  6、离经之血(出血或外伤瘀血)。

  7、皮肤粘膜瘀血斑、脉络异常。

  8、痛经伴色黑有血块或闭经。

  9、肌肤甲错。

10、偏瘫麻木。

11、瘀血狂躁。

12、理化检查具有血液循环瘀滞表现。

[说明]

1、具有以上任何一项可诊断为血瘀证。

2、各科血瘀证诊断标准另行制定。

3、有关兼证应注意整体辨治。

日本标准(寺泽捷年等)
判定:20分以下为非瘀血证;21分以上为瘀血证;40分以上为重度瘀血证。

 

陈可翼等定量血瘀证诊断标准记分方法
19分以下为非瘀血证;20-49分为轻度瘀血证;50分以上为重度瘀血证

耳 征

耳垂皱折:耳垂出现屏间 切迹向耳垂边缘斜行走向的皮肤皱折。 

耳前皱折:耳前皱折纹二 条以上。

外耳道毛:外耳道粗黑耳毛一根以上。

   目            征                                      评         分

目周围皮肤色调                                    暗红 5  青紫 10

球结膜微血管扭曲或呈波浪状畸形      >3条 5   >610 或畸形显著

球结膜微血管怒张,粗细不一或呈瘤状>3条 5   >610

球结膜微血管呈网状畸形范围             >1/8球结膜区  5

                                                            >1/4                10

球结膜血管色调                                     暗红 5  青紫 10

球结膜出血点                                                               5

           出血、瘀点                                                      10

球结膜报伤点                                   1~2个  5   >3个  10

      记分值:<19分  阴性;  > 20分   阳性(20~39分轻度,

                                                                     40分以上为重度)

腭粘膜征

0度:在腭粘膜上基本看不到小血管的显露,粘膜面呈淡红色。

软腭粘膜征:

度:腭弓处粘膜稍红,可见较清晰的细小血管显露,此型基本属于正常范围。

度:有度的表现,并可看到充血扩张的小动脉或曲张的小静脉。

度:软腭粘膜上的小动脉明显扩张或小静脉明显曲张瘀血,或有出血现象。或在度变化的基础上再加粘膜面色调深红或暗紫的变化。

硬腭粘膜征:

度:在硬腭粘膜上可见清晰血管。

度:粘膜上的小动脉扩张充血或小静脉曲张瘀血。

度:明显小动脉充血扩张或小静脉瘀血曲张或有出血现象,或在度变化的基础上再加粘膜面色调深红或暗紫的变化。

(四)对瘀血论治的认识

1、瘀血的治法用方;

2、瘀血的药物分类应用;

3、活血化瘀法的临床实践;

江苏周仲英活血化瘀十九法:

辨病理因素七法:理气祛瘀法;散寒(温经)祛瘀法;清热(凉血)祛瘀法;补阳祛瘀法;益气祛瘀法;养血祛瘀法;滋阴祛瘀法;

王清任活血化瘀法的运用特点:

通窍活血汤 —— 活血化瘀:桃仁  红花  赤芍  川芎

治头面四肢           辛香通窍:麝香  葱  姜  黄酒

周身血管血瘀  

血府逐瘀汤 —— 活血化瘀:桃仁  红花  赤芍  川芎  

治胸中血府血瘀 :当归  牛膝

 行气宽胸:柴胡  枳壳  桔梗

 膈下逐瘀汤 —— 活血化瘀:桃仁  红花  赤芍  川芎  

 治肚腹血瘀;当归  灵脂   丹皮

 行气止痛:香附  乌药  延胡  枳壳

①  根据部位选方用药;

②  注重行气,且通过行气药的配伍来体现其分部的意图;

活血化瘀的基本药物是: 桃仁   红花   赤芍    川芎   当归

少腹逐瘀汤 ——  活血化瘀:赤芍  川芎  当归

治少腹积块疼痛  蒲黄  灵脂  没药

等虚寒性血瘀证  温经行经:小茴香  肉桂   干姜

 理  气:延胡

身痛逐瘀汤 ——  活血化瘀:桃仁  红花  川芎

 治痹证 当归  灵脂  没药

祛风除湿:秦艽  羌活  牛膝 

通经止痛:地龙

理    气:香附

①  根据病种、病性等选方用药;

②  注重行气理气;

 

关幼波血瘀证治二十一法:

按病理因素论治:益气活血法、行气活血法、养血活血法、养阴活血法、止血活血法、温阳活血法、散寒活血法、清热活血法

 

血瘀的治法用方:

 辨性:病性(气、血、阴、阳、寒、热)病种(水、痰、积、伤、肿、出血、痹等)

 辨位:大体分部(躯干、四肢、皮毛等) 脏腑分部(脏、腑、经络等)

目前活血化瘀的运用思路:

传统:

1、以活血祛瘀为主——一般以行气活血为主; 结合部位、病性、病种等;主治瘀血明显者;

2、以辨证求因为主——在常规辨证的基础上,适当加 入活血祛瘀药(根据性味、归经、主治等)。

现代:结合药理学研究瘀血的药物分类应用

 根据活血化瘀药的强弱分类;根据活血化瘀药的作用主治分类;

北京中研院西苑医院的活血化瘀药分类方案:
         活         血         药                            化瘀药

传统活血化瘀药物范围(1986年全国会议修订):

一、传统活血化瘀药的概念:

        凡以疏通血脉、祛瘀通滞而令血流畅达为主要功能的药物称为活血化瘀药。

二、传统活血化瘀药的范围:

        传统认为:凡能和血活血散血行血破血逐瘀血主恶血的药物,均属于活血化瘀药的范围。

三、传统活血化瘀药的分类: 按其药物作用程度分为和血、活血、破血三类。

1、和血类药物:指有养血、和血脉作用者。

   包括当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤六种。

2、活血类药物:指有活血、行血、通瘀作用者。

      包括川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、郁金、三七、大黄、姜黄、益母草、穿山甲、泽兰、苏木、牛膝、蛴螬、延胡索、鬼箭羽、乳香、没药、王不留行、紫葳二十一种。

3、破血类药物:指有破血消瘀攻坚作用者。

      包括水蛭、虻虫、三棱、莪术、血竭、桃仁、干漆、土鳖虫、蛰虫九种。

根据药物作用进行分类的活血化瘀药:

养血活血——当归、丹参、鸡血藤、三七;

活血定痛——川芎、延胡、郁金、乳香、没药、蒲黄、  灵脂、姜黄、丹参、赤芍、当归、降香  莪术

活血通络——丹参、当归、川芎、姜黄、鸡血藤、乳香、没药、桃仁、红花、地龙、穿山甲;

活血止血——三七、茜草、蒲黄、降香、大黄;

凉血散瘀——丹参、丹皮、赤芍、郁金、桃仁、紫草;

活血消痈——丹皮、赤芍、红藤、泽兰、乳香、没药、桃仁、穿山甲、王不留行;

活血疗伤——三七、苏木、红花、乳香、没药、延胡、川芎、丹皮、血竭、灵脂、刘寄奴、降香、虎杖、自然铜、蛰虫;

活血调经——当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、月季花、郁金、泽兰、益母草、牛膝、紫葳、虎杖、王不留行;

活血消瘀——丹参、川芎、当归、桃仁、红花、赤芍、丹皮、牛膝、大黄、蛰虫;

破血逐瘀——丹参、三棱、莪术、姜黄、穿山甲、水蛭、虻虫、蛰虫;

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