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血管吻合结合脑-硬膜-肌肉血管融合术治疗烟雾病

徐斌 主任医师 上海市华山医院 神经外科
2008-08-01 7305人已读
徐斌 主任医师
上海市华山医院

近期不少报纸和电视台报道了烟雾病手术的新闻。下面贴出我们已经发表的论文的讨论部分。

本文已发表在中国脑血管病杂志第4卷第10期(2007年10月),封面照片就是我的手术照片。有兴趣的朋友可以自己上网查询,欢迎指正。

1.临床特点:复旦大学附属华山医院神经外科徐斌

烟雾病世界各地均有发病,但以东亚特别是日本、中国、韩国等国家最多见。据估计,日本的年发病率为0.1/10万,男女发病的比例为1:1.6。本组为男女比例为1:1.25。国内尚未有大规模调查数据,但近年来检出率明显增高。

本病可见于任何年龄,发病年龄有两个高峰:第一个高峰在10岁以内,以缺血性发作为主,出血者较少;第二个高峰在30~40岁,以脑出血起病更为多见。但是成人以缺血性发作起病者也不少见。本组病例多为成年病例,以缺血起病者更多见。烟雾病的死亡率约为7.5%,其中成人患者为10%,儿童患者为4.3%,导致死亡的主要原因是出血和大面积脑梗死。因此,烟雾病的诊断一经明确应尽早手术。

Suzuki等根据颈内动脉的狭窄程度将烟雾病的脑血管造影表现分6个阶段。临床分型最常采用的事Matsushima(1990)的分型标准。本组病例采用上述标准进行分级和分性。

2.烟雾病的手术可分为直接和间接的血管重建手术。

一,            直接血管重建术

1,颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术,最常用;

2,枕动脉-大脑中动脉分支吻合术;

3,枕动脉-大脑后动脉吻合术。

直接血管重建术可立即改善脑部的缺血情况。烟雾病患者的皮层血管变细,手术操作难度较大。

二,            间接血管重建术

1,脑-硬脑膜-动脉血管融合术(encephaloduroarteriosynangiosis,EDAS) ;

2,脑-肌肉血管融合术(encephalomyosynangiosis,EMS) ;

3,脑-肌肉-动脉血管融合术(encephalomyoarteriosynangiosis,EMAS);

4,脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(encephaloduroarteriomyosynangiosis,EDAMS) ;

5,环锯钻孔,硬脑膜和蛛网膜切开术;

6,大网膜移植术。

以上第1~4种手术方法的命名中,“脑”指受体为脑皮层和软脑膜血管,“硬脑膜”指血管供体为翻转的硬脑膜动脉,“肌肉”指血管供体为颞肌深面的颞深动脉,“动脉”指游离的通畅的颞浅动脉。根据上述的命名方法,本组的间接手术部分可命名为脑-硬脑膜-肌肉血管融合术(encephaloduromyosynangiosis,EDMS),该手术方式与EDAS 、EMS、EDAMS等手术均有所不同,在以往文献中未见报道。

在间接手术血管供体的选择上,华山医院根据不同术式术后随访血管造影得出的经验是:颞深动脉和脑膜中动脉在术后引起的新生血管吻合要明显好于颞浅动脉,颞浅动脉作为间接手术的供体血管,效果很差,但是在直接手术中,颞浅动脉是最好的供体血管。

因此,本组的手术方法具有以下优点:

1,首先确保能最大限度的利用脑膜中动脉及其分支和颞深动脉作为间接手术的血管供体;在找到合适的受体动脉后,再游离适当长度的颞浅动脉进行直接手术,可避免不必要的操作,节省手术时间。

2,骨瓣形状的设计使我们能保留脑膜中动脉的完整性,并且将绝大部分的颞肌贴敷于脑表面。

3,术中保留完整的颞深动脉网络,最大限度地发挥颞肌与皮层形成自发吻合的作用。

4,充分利用血供丰富的脑膜中动脉及其主要分支,不破坏第5、6期患者已经形成的远端硬脑膜-皮层动脉吻合。将硬膜翻转贴敷于皮层表面,可使自发吻合范围超过骨窗。

5,颞浅动脉在间接手术中效果欠佳,因此将其用作直接吻合,可立刻改善脑血流。

6,骨瓣下部适当向外隆起,使其下部不挤压颞浅动脉和颞肌,消除颞肌引起的占位效应和相关的术后并发症。

综上所述,本组的手术方式可命名为颞浅动脉-大脑中动脉分支(STA-MCA)吻合术结合“脑-硬脑膜-肌肉血管融合术”(encephaloduromyosynangiosis,EDMS)。 通过颞浅动脉与大脑中动脉的直接吻合术,能立刻改善脑血流,并且最大限度的利用脑膜中动脉和颞深动脉作为间接手术的血管供体,使患者在以后的时间里继续从 间接手术所引起的新生自发吻合中获益。该手术综合了直接手术和间接手术的优点,对改善成年烟雾病缺血症状的疗效确切,对出血型患者预防再出血的效果尚有待 长期随访。


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徐斌 主任医师

上海市华山医院 神经外科

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