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颅内动脉瘤的间接手术方法

徐斌 主任医师 上海市华山医院 神经外科
2009-05-27 7276人已读
徐斌 主任医师
上海市华山医院

颅内动脉瘤的间接手术包括颈动脉(颈总或颈内)结扎术和椎动脉结扎术。载瘤动脉的近端阻断可降低动脉瘤内压力,促使瘤内血栓形成,从而达到减少动脉瘤破裂出血的目的。颈部颈动脉结扎术特别是颈总动脉结扎术曾作为急诊出血动脉瘤的常规处理方法之一而得到较广泛的应用。本手术虽然简单有效,但缺血并发症较常见。术后血管造影发现83%的动脉瘤缩小或消失,但脑缺血的发生率为28%(颈总动脉结扎)和49%(颈内动脉结扎)。因此在进行手术之前,要根据血管造影进行详细的脑侧支循环的血流动力学评估,最重要的是球囊闭塞试验(Balloon Occluded Test, BOT)以及在BOT基础上加做的SPECT、CT灌注成像、降压激发试验、乙酰唑胺激发试验、EEG、脑动脉残端压测定、CBF测定等相关检查。而即使是BOT阴性,术后近期无脑缺血表现的患者,长期随访发现,今后结扎侧甚至结扎对侧的缺血性中风的发生率比正常人高25倍。另一个远期并发症是,一侧颈动脉结扎后,其他脑部动脉供血负担加重,可促使对侧颈动脉发生动脉瘤。近二十年来,随着显微神经外科和神经介入技术的不断发展,目前在动脉瘤的处理中,间接手术的方法已经很少采用。只有在确定动脉瘤不能通过直接手术夹闭、介入手术亦不能取得满意效果,而侧支循环足够,载瘤动脉可以牺牲的情况下,才采用此手术方法。复旦大学附属华山医院神经外科徐斌

1,颈部颈动脉结扎术

包括颈总动脉结扎和颈内动脉结扎两种方法。适用于颈动脉海绵窦段、床突旁段和少数床突上段颈内动脉主干上的动脉瘤,可单独采用,也可作为颅内外动脉瘤孤立术或颅内外动脉搭桥术的一部分。颈部颈动脉结扎术根据手术方式分为直接结扎术和慢性阻断术。

由于近年来神经介入可脱球囊技术的可靠性不断提高,对于BOT及相关试验阴性(即侧支循环足够)的患者,采用可脱球囊闭塞颈动脉的方法因其创伤小,手术时间短、没有手术疤痕等优点,已取代颈动脉直接结扎手术。对于侧支循环欠佳者,则可根据具体的情况,选择不同流量的颅内外动脉搭桥术结合颈内动脉急性或慢性阻断术。因此颈内动脉慢性阻断术目前仍具有较重要的应用价值,本节将作详细介绍。

颈内动脉慢性阻断术

颈总动脉斜行经过颈部,自胸锁关节后直达甲状软骨上缘,分为颈内和颈外动脉。此动脉位于颈动脉鞘内。在鞘内还有颈内静脉和迷走神经。前者位于动脉外侧,后者位于动静脉的后方。舌下神经的下行支位于动脉鞘的前方。在环状软骨水平,有肩胛舌骨肌的上腹斜向跨越动脉表面,由于此肌肉下方动脉位置较深,而其上方动脉位置较表浅,手术暴露颈总动脉常选在此肌的上方,即环状软骨水平以上。颈动脉分叉位于甲状软骨上缘,颈外动脉走行于前内侧,沿途有分支发出。颈内动脉自颈总动脉发出后,开始走行于颈外动脉后外侧,再向上内经岩骨的颈动脉管进入颅内。颈内动脉颅外段没有分支,此为与颈外动脉的鉴别点。二腹肌的后腹跨过颈内动脉表面,此肌下方颈内动脉位置较表浅,其上方则动脉位置深,因此手术暴露颈内动脉都选在动脉下段。在二腹肌的下方,颈内动脉表面还有三叉神经舌支和舌下神经及其下行支,在二腹肌上方有舌咽神经位于颈内和颈外动脉之间,术中需注意辨识这些神经分支,避免误伤。

手术最好采用全麻,也可在局麻下进行,头偏向对侧约40度,下颌骨抬起。皮肤切口有横、纵两种。横切口位于甲状软骨上缘1cm的平面内,长5~6cm,切口中点位于胸锁乳突肌前缘。纵切口沿胸锁乳突肌的前缘,长4~5cm,切口上端位于下颌骨角水平向上约1cm,切口中点约相当于甲状软骨上缘的水平。笔者常采用纵切口。沿切口切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,胸锁乳突肌前缘游离后向后外侧牵开,肌肉深面为颈内静脉。动脉在静脉的内前方。游离颈内静脉前缘,将其向后外侧牵开后即可暴露颈动脉。动脉有显著搏动,用手指按摸,很容易寻找。将颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉四周组织游离后,以双重粗丝线将各血管围绕,以作牵拉之用。将慢性阻断夹套住颈内动脉,缝合伤口,慢性阻断夹的旋柄暴露于伤口外。放好慢性阻断夹后,在闭紧过程中,病人绝对卧床。动脉夹在手术后次日开始根据刻度旋紧旋柄,直至血管完全闭断。每次旋紧动脉夹后,8小时内,应每一刻钟观察手足肌力一次,每半小时观察意识和生命体征一次。夹子完全闭紧后,以超声多普勒验证血流已阻断,观察24小时,如无不良反应,就可取夹。再次打开伤口,用三重粗丝线将血管分段结扎,取出慢性阻断夹。也有长期留置体内的慢性阻断夹,如Crutchfield夹。

椎动脉结扎术

有些椎-基动脉瘤无法直接进行手术治疗。这些动脉瘤包括:巨大的囊性动脉瘤或夹层动脉瘤,有重要动脉从瘤体上分出;动脉瘤的位置和形状不好,无法从瘤颈夹闭;梭形动脉瘤累及范围广,影响椎-基动脉的大部分。有些动脉瘤需要通过阻断单侧甚至双侧椎动脉或基底动脉来治疗,但这类手术风险巨大。椎动脉颅内部分和基底动脉的手术途径,将在直接手术的章节中介绍,本节仅介绍颈部椎动脉结扎术。

颈部椎动脉的结扎部位,在其进入颈椎横突的椎动脉孔之前。术时患者仰卧,头转向对侧,肩下垫枕,使颈部略呈过伸位。在下颈部甲状腺平面,沿胸锁乳突肌前缘作纵向切口。颈阔肌沿皮肤切口切开,游离胸锁乳突肌前缘,向外侧牵开。暴露肩胛舌骨肌,向外侧牵开或切段之。椎动脉在前斜角肌内侧自锁骨下动脉发出,向后上方行,经前斜角肌和项最长肌之间,进入第六颈椎横突的椎动脉孔。其前方为颈总动脉和椎静脉,前下方有甲状腺下动脉与之交叉,其后方为第六颈椎横突、颈下交感神经节和颈7、8两脊神经的前支。手术时将颈动脉鞘和甲状腺包膜分离后,将两者向两旁牵开(也可将颈动脉鞘牵向内侧)。甲状腺下动脉向下方牵开,暴露深部椎前肌肉。然后摸出第六颈椎横突。在其下方可摸到椎动脉搏动。在搏动部位的表面将椎前肌肉分开,即可暴露椎动脉,约可游离2cm左右一段。以粗丝线结扎两道即可。

随着神经介入治疗技术的不断发展,目前后循环复杂动脉瘤的处理多采用介入治疗方法。椎动脉的颈部结扎手术也已被球囊闭塞术所取代。

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