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徐楚江 三甲
徐楚江 主任医师
南方医科大学中西医结合医院 骨伤科

拇外翻的全面了解(综合)(省红十字医院徐楚江)

拇外翻是一种常见的向足的外侧过度倾斜、第一趾骨各内收的前足畸形。

[拇外翻病因]

(1)遗传因素;

(2)长久站立或行走过久、负重过度; 南方医科大学中西医结合医院骨伤科徐楚江

(3)经常穿尖头鞋或高跟鞋。

人的每只脚都有26块骨头、33个关节和各种各样的肌腱、肌肉。美国足部医学会的研究报告显示,一个正常人每天平均大约要行走8000步,而行走时足部所承受的压力约等于自己的体重,跑步时更达到体重的3至4倍。人的一生大约要走11万公里的路,多半还是走在坚硬的路面上。足部病损的发生率很高。近年来,因足病就诊的病人日益增多,有40%--50%的现代人有各种足病。在各种足病中,90%发生在前足,其中,拇趾外展、外翻畸形最为常见,可引起患足变形、疼痛及功能障碍,影响病人生活、工作、运动及娱乐活动。在美国,每6个人中便有一人的脚有问题,而36%的患者认为,双脚的毛病已严重到要看医生的地步。足部手术费开销已达每年20亿美金,因此而造成的工时损耗也达15亿美金。来自国外1951年和1980年的骨关节外科学杂志上的描述表明,在这两个时期中分别有63%和68%的拇外翻病人有家族史,这说明遗传所占的因素一直都比较稳定。国内也有类似的报道,且以母系遗传为主。显然,父母有拇外翻的,子女应尽早预防。

拇外翻的发生和多种因素有关:如穿窄小高跟鞋(7厘米是高跟鞋的极限,光脚和穿木屐很少有拇外翻,高跟鞋是诱因),美国Scholls博士和Temple大学足部医学院国际交流研究的资料表明,成年人的脚病起因主要有以下几个因素:5%是由于过度运动,11%来自走路不平衡,18%是因为上了年纪,2%原因不明,而64%则是因为穿鞋不当。可见大部分足病是由鞋子引起的。扁平足,第1跖骨过长、过短,近端关节固定角增大,跖骨间角变大,类风湿关节炎、神经肌肉疾病、创伤也可伴发拇外翻,青少年拇外翻常存在家族性发病倾向。拇内收肌的持续收缩是拇外翻进行性加重的主要原因。拇外翻后趾骨对趾骨头的反作用力可使趾骨内收增加2-4度。

拇外翻多见于中、老年妇女(男女发病比例为110左右,也有报道为120140)。为什么拇外翻多发生于女性呢?首先,拇外翻有一定的遗传倾向,母亲有拇外翻,子女患拇外翻的概率明显增大。另外,女性足部韧带较男性弱,在同等遗传条件下,更易发生拇外翻。而且,韧带的柔韧性随年龄增长而减弱,这也是拇外翻多见于中老年女性的原因。至于年轻女性的拇外翻,其发生与穿着的鞋密切相关,事实上,这也是所有拇外翻的主要成因。拇外翻的形成有一个过程,年轻时对足的慢性损伤累积到中老年时再逐渐发病。研究发现,上世纪50年代,生活在东南沿海农村的女渔民很少穿鞋,那时几乎无人患有拇外翻。近几十年来,由于生活的改善,她们的后代均开始穿鞋,而且常穿高跟、尖头皮鞋,拇外翻开始出现,且发病率逐渐与城市接近。 拇外翻后,跖骨头内侧受关节囊牵拉增生形成骨赘。

 [拇外翻症状] :疼痛、畸形和功能障碍是拇外翻的主要临床表现

1.足拇趾外翻畸形,局部疼痛、影响行走,出现囊炎,局部可溃烂、感染

2.足拇趾外翻、旋转畸形。第二趾朝背面挤出,形成锤状趾。前足变宽。

3.第二、三跖骨头跖面皮肤因负重加大,形成胼胝。

4.第一跖趾关节突出部皮肤增厚,甚至红肿产生足拇囊炎。

在各种足病中,90%发生在前足,其中,拇趾外展、外翻畸形最为常见,可引起患足变形、疼痛及功能障碍,影响病人生活、工作、运动及娱乐活动。拇外翻矫正术能从根本上解决此类足病。

拇外翻后出现疼痛的原因主要为(1)拇跖骨头内侧隆起后受到鞋的挤压和摩擦引起拇囊炎,(2)拇跖趾关节骨性关节炎,(3)拇外翻后拇趾负重功能下降,2、3趾所受应力增加,跖骨头下产生胼胝,出现转移性跖骨痛,(4)拇趾外翻推挤第2趾产生锤状趾,趾间关节背侧受鞋面摩擦后产生胼胝引起疼痛,(5)拇外翻后可合并第二跖骨头坏死和趾间神经瘤。  

畸形大小与疼痛程度不一定成正比。有些病人畸形不明显,但疼痛严重,而另一些病人畸形较严重,但却完全没有疼痛。

拇外翻后,趾骨头内侧隆起,前足增宽,横弓塌陷,常不能穿正常的鞋。由于鞋的挤压,和拇跖骨头内侧的隆起摩擦,引起局部红肿和疼痛,此时即成为拇囊炎。穿窄小的鞋和行走时可加重症状。拇外翻后,拇趾负重功能减低,负重外移,常可产生第二跖骨头下足跖侧疼痛(转移性跖骨痛)。  

严重拇外翻,拇趾旋前,并可挤压第二趾引起该趾产生锤状趾。第二跖骨头跖侧压痛并可出现胼胝。如果拇趾长期在异常位置,关节发生退变,关节可肿胀,疼痛,活动受限,检查时关节有摩擦感。此外,还应检查内侧跖楔关节活动情况。活动异常增大常是该关节融合的指征。部分拇外翻病人可同时合并第二跖骨头缺血性坏死、趾间神经瘤和小趾滑囊炎。

[拇外翻诊断及治疗] 

不同类型的拇外翻采用不同的手术方法。拇外翻患者X光片上的变异有以下几种:

X线表现:应拍足正、侧、斜位和拇籽骨轴位X光片。

可从X光片上测量跖拇角、第1、2跖骨间夹角,跖骨远端及趾骨近端关节面倾斜角,并应注意拇跖趾关节和第二跖趾关节面软骨情况。正常跖拇角为10~15度,第1、2跖骨间夹角小于9度,跖骨远端关节面倾斜角小于10度。趾骨近端关节面倾斜角小于8度。

①拇趾外展角(HVA):患足站立(负重位),背跖位X线摄片,测量第一跖骨长轴与近节趾骨长轴的夹角。正常关节夹角为10°~15°。数种涉及第一跖趾关节结构的不同畸形或联合畸形可使此角增大。

②远端关节固定角(DASA):近节趾骨长轴向外偏离近节趾骨基底关节面的垂线可导致拇趾过度外展。近节趾骨形态的这种结构关系称为远端关节固定角,正常范围为 0°~8°。拇趾内的明显畸形已成为近节趾骨Akin截骨术的主要指征。

③近端关节固定角(PASA):第一跖骨平分线及跖骨头实际关节软骨垂线构成近端关节固定角,跖骨头关节面向外偏斜是一种主要畸形,必须加以注意,才能获得成功的手术矫正。Reverdin和Austin手术,及许多其他的远端截骨技术都包含关节面反旋纠正便斜,作为手术操作的组成部分。

④跖骨间角(IMA):第一跖骨偏离第二跖骨是拇趾外展外翻畸形时的一个最有意义的征象。通过比较第一、二跖骨纵轴可测量跖骨间角。正常范围是8°~12°。但是,8°~12°的跖骨间角却也可存在明显的拇趾外展外翻畸形。

据术前诊断及X光片显示,确定拇外翻的类型,再来制定适合的手术方案。具体分类如下:

(一)根据畸形程度可把拇外翻Mam将拇外翻分为轻、中、重三度

1、轻度:第1跖骨头内侧突出并有疼痛,HVA小于30°,部分畸形可由于跖骨间关节外翻一起,跖趾关节一般是适合的,IMA通常小于13°,胫骨籽骨一般位于正常位置或有轻度移位,位于1°位置。

2、中度:拇趾外偏挤压第2趾,拇趾一般有旋前畸形,HVA30°至40°,IMA通常13°至16°,胫侧籽骨有明显脱位,位于2°位置。

3、重度:拇趾外偏挤压第2趾形成骑跨趾,拇趾有中重度的旋前畸形,HVA大于40°,IMA通常大于16°,第2趾跖骨头下形成转移性跖骨痛,胫骨籽骨脱位于趾骨头腓侧缘外。

(二)palladino按照拇外翻的发展过程将其进程分为4期

I期:HVA正常,IMA正常,第1跖趾关节关系正常。

II期:HVA不正常,IMA正常,第1跖趾关节偏斜。

III期:HVA不正常,IMA不正常,第1跖趾关节偏斜。

IV期:HVA不正常,IMA不正常,第1跖趾关节半脱位

                                                     

保守治疗

理论上保守治疗无效,迄今为止还没有任何一种保守治疗的方法能够治愈拇外翻。但是可以减轻症状和延缓发展。

手术治疗:

1,单纯HVA(拇趾外翻角):可用软组织手术矫正,调整软组织平衡。如:Silver手术和McBride手术,或用远端截骨术。

2,DASA(远端关节固定角):此为单纯趾骨外翻,不累及跖趾关节,可用Akin手术矫正。

3,PASA(近端关节固定角):远端截骨术可矫正此类畸形,如:Reverdin手术,Austin手术或Mitchell手术。

4,IMA(跖骨间角):基本手术是跖骨基底截骨术,也可用Austin矫正。

5,混合型:软组织手术,联合远端或基底截骨术。

6,关节炎型:关节成形术,如:Keller手术。

临床上大致分为两类,即位置性畸形及结构性畸形。单纯的拇外翻角增大,即属位置性畸形。近端关节固定角及跖骨间角增大,即属结构性畸形。位置性畸形纯粹是软组织紊乱,并可根据不同水平的关节失调加以确定。这种畸形经常是籽骨结构动力性失平衡的结果。产生的拇趾外展在第一跖骨上施以反向力,可使跖骨间角增加2°—4°。通过肌腱平衡手术矫正软组织紊乱,经常可以纠正这种类型的畸形。但单纯采用软组织矫正,易造成矫正不足或畸形复发。

最好通过近端关节固定角及第一跖骨间角衡量第一跖趾的结构性畸形。为减小此种畸形已设计了许多种截骨手术。每种方法都有其优缺点,应根据患者具体情况和术者的条件经验进行选择。理想的跖骨截骨术应具有以下特点:(1)矫形能力较强并易于调整和控制;(2)愈合迅速,不愈合率底;(3)截骨面应具有较好的内在稳定性;(4)截骨后跖骨短缩少且不会造成跖骨抬高,短缩过多或跖骨头抬高均可引起转移性跖骨痛。

 

1.Silver手术:切除拇囊肿,关节外侧软组织松解及拇收肌腱离断,内侧关节囊坚固修复,适合年龄小,病程较轻的患者。
2.Keller手术:切除近端趾骨基底部,以消除第一跖趾关节内的弯曲力,矫正拇趾外翻畸形,手术能使拇趾缩短。只适用于年龄稍大的患者。

3.Austin手术(结构性矫正):此方法是国际上最先进的方法之一,是美国最常采用的方法,它的创新在于使用轴导向技术,进行第一跖骨头颈V型截骨术。术后并发症很少,极少复发。适用于轻、中度的任何年龄的患者。 

微创治疗和传统手术治疗的对比:

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徐楚江
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