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徐丁 三甲
徐丁 主治医师
上海新华医院 泌尿外科

神经源性膀胱系列(五):神经源性膀胱的并发症

上一期主要介绍了神经源性膀胱的治疗,这一次我们分几期谈谈神经源性膀胱的常见并发症,以及并发症的治疗和预防。上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科徐丁

神经源性膀胱的并发症:

一、尿路感染

1. 概述与流行病学

尿路感染是神经源性膀胱患者最常见的并发症。神经源性膀胱本身导致的膀胱排空障碍,膀胱高压,膀胱输尿管返流会增加尿路感染的风险。留置导尿、间歇导尿以及其他外用集尿装置操作方法不当也会增加尿路感染的风险。据统计,神经源性膀胱患者每年平均发生2.5次尿路感染,其中1.8次是发热性尿路感染。留置导尿4周后100%可出现菌尿,清洁间歇导尿菌尿的发生率也高达23-89%。男性的尿路感染还会导致精囊炎,前列腺炎,睾丸附睾炎等。尿路感染有时还可能加重神经源性膀胱的原发疾病,尤其是多发性硬化。在医疗水平较为发达的今天,神经源性膀胱患者中,仍有10-15%死于严重的尿路感染。因此,需要引起足够的重视。

2. 症状和体征

由于膀胱功能障碍,神经源性膀胱患者的尿路感染大多不是表现为典型的三联征:尿频尿急尿痛,而可能是其他症状,包括:发热、腰背部不适、新发或原有的尿失禁/留置导尿后漏尿加重、尿液浑浊、尿液异味加重、恶心呕吐、精神萎靡等。有时尿路感染未被发现可能会导致脓肿破溃于皮肤引起尿道皮肤瘘,伴发睾丸附睾炎的可发现阴囊肿大,皮肤发红。

3. 辅助检查

怀疑尿路感染的患者需做尿常规以及中段尿培养明确诊断,以及指导治疗。收集尿液的方法包括清洁中段尿(可自主排尿),无菌间歇导尿引流出的新鲜尿液,长期留置导尿或膀胱造瘘的,需消毒尿道/造瘘外口、更换新的尿管后留取中段尿液。如患者有发热的,考虑肾盂肾炎的,还需检查血常规、CRP、降钙素原及肾功能。反复或持续尿路感染的,需做CT、膀胱镜检查明确感染源。

4. 治疗

对于无症状菌尿,一般不需要治疗。对于有症状的尿路感染的神经源性膀胱患者,一般应当给予5-7天的抗感染治疗,留置尿管的疗程一般在7-10天,有发热的应延长至14天。另外,建议患者立即更换导管,彻底排空膀胱。反复发作的尿路感染,需积极处理引起感染反复发作的原因,如泌尿系结石,改变膀胱排空的策略等。

5. 预防

对于神经源性膀胱患者而言,尿路感染的预防至关重要。对于间歇导尿患者而言,如果反复发生尿路感染,应当评估间歇导尿的时间和次数是否合理,建议使用一次性使用亲水涂层无菌尿管进行间歇导尿。对于留置导尿或膀胱造瘘的患者而言,建议每1-2周更换尿管。神经源性膀胱患者一般不推荐预防性抗生素治疗,除非重症感染或反复感染的患者,可谨慎考虑每隔一周交替使用不同抗生素来预防感染。其他可用来预防的药物包括蔓越莓以及马尿酸乌洛托品,但这两种药物都缺乏足够的证据证明其预防尿路感染的疗效,因此不作为常规推荐。

二、泌尿系结石

1. 概述与流行病学

泌尿系结石是神经源性膀胱患者十分常见的并发症之一,其发病率是正常人群的3倍以上,并且结石的复发率以及双侧结石的发生率也显著高于正常人群,可能与神经源性膀胱患者容易发生尿路感染,长期留置导尿或膀胱造瘘,膀胱排空不全,膀胱输尿管返流,运动功能受限等因素有关。神经源性膀胱患者的结石成分以感染性结石为主。

2. 诊断

输尿管结石可导致腰背部及腹部疼痛,常伴恶心呕吐等症状,但有时症状可能并不典型,仅表现为不适,出汗等。膀胱结石可表现为导尿困难,反复尿管堵塞。结石伴感染常表现为发热、畏寒。腹部CT是首选的影像学检查方式。

3. 治疗

体外震波碎石,输尿管镜碎石以及经皮肾镜碎石是常用的治疗方法。开放取石手术在一般人群中已很少采用,但在神经源性膀胱患者中仍然是一种很有价值的治疗方式。

泌尿系结石治疗前受限应评估有无尿路感染,如果存在尿路感染,应抗感染治疗至少7天,有肾积水的患者,考虑考虑先留置支架管引流,以减少术后脓毒血症的风险。

4. 预防

神经源性膀胱患者的结石复发率很高,建议患者充分饮水,治疗和预防尿路感染,及时导尿充分排空膀胱,但尽量避免长期留置导尿/膀胱造瘘,可考虑每年复查影像学检查(泌尿系超声或腹部CT平扫)排除无症状结石疾病。

  今天就讲到这里,下一期将向大家介绍神经源性膀胱的其他并发症。

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徐丁
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