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许东梅 三甲
许东梅 主任医师
北京地坛医院 神经内科

梅毒患者如何生一个健康宝宝

下午5点,北京地坛医院性病皮肤科候诊厅里满满的人流终于变得稀疏了。一对青年男女在护士台前和护士长交涉着。女的说:“您看看能不能加号,我们老远来的,刚赶到这儿,加个号吧。”护士长说:“下班时间都过了,我们的挂号系统已经不能进入了。”女青年焦急:“我有病倒不急,可孩子太小,咋一生下来就梅毒了……”说着就嘤嘤哭起来。护士长一听这话绷不住了:“别哭,别哭!这样吧,我去找主任。”
护士长带着他们进入主任的诊室。皮肤性病科主任伦文辉主任医师看了青年人递上的化验检查单,又问了情况,搞清楚了。原来这对夫妇的孩子刚生下来三个月,化验检查孩子梅毒抗体阳性,妈妈也是。显然,是因为母亲让孩子惹祸上身。
“患有梅毒,还能生育一个健康的宝宝吗?”
在这里就不去追究前边那个女青年是如何感染的啦,但可以肯定地告诉大家,她之所以成为梅毒患者,一定是下面三个原因中的一个:一是与她的孩子一样,通过母婴传播感染的,也就是说,她的母亲是梅毒感染者;二是她是通过性传播成为梅毒感染者;三是通过输血、血制品成为感染者。
那么大家一起来认识一下梅毒的母婴垂直传播。梅毒母婴传播是指妇女在怀孕前或怀孕期间感染梅毒,未被及时发现和规范治疗,梅毒螺旋体在孕妇体内通过胎盘脐血循环传给胎儿,造成胎儿感染。因此,孩子一出生就是梅毒感染者,前边提到女青年的孩子应该属于这种感染途径。
一些准妈妈在怀孕后才发现自己患有梅毒,这会给她们带来很大困扰,她们最担心的就是孩子的健康问题。对此,伦文辉主任说,可以告诉这部分患者,患有梅毒的妈妈经过早期诊断和正规治疗,绝大多数孕妇能够生出健康的婴儿。这个概率大约是99%以上。
梅毒,按照病程的不同,临床表现也是不同的:
(1)一期梅毒,表现为在感染部位出现较硬并且不痛的溃疡,叫硬下疳。
(2)二期梅毒,包括但不仅限于各种类型皮疹和粘膜病变,全身淋巴结病变;
(3)三期梅毒:如神经梅毒,心血管梅毒或皮肤树胶肿等。
缺乏临床症状,仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称为隐性梅毒。
大约70%的妊娠合并的梅毒为隐性梅毒,表现为血清学试验阳性但无临床症状,所以,患者自己往往不能发现,通过血液检测才能发现感染了梅毒。
发现梅毒,孩子是留着?还是打掉?
地坛医院妇产科副主任医师李丽说,妊娠合并梅毒和抗体滴度高低并不是流产和引产的指征,但要进行相应的血清学检查、彩超检查,并按照分期及早接受正规的抗梅毒治疗。梅毒孕期治疗的最理想目标当然是RPR转阴,如果发现患病或接受治疗时间较晚,RPR不能达到转阴或血清固定,也是滴度越低越好。孕检的复诊在产科进行,梅毒的治疗,一般医院是在皮肤性病科治疗,例如我们地坛医院就是在皮肤性病科进行治疗。
伦文辉主任说,妊娠合并梅毒的治疗原则是及早和规范治疗。梅毒是按疗程进行治疗,不是整个孕期持续用药。对所有感染梅毒的孕妇采用国家标准的治疗方案,在孕早期和孕晚期各治疗一个疗程。长效青霉素是治疗梅毒的首先用药。
有些青霉素过敏的患者首先要具体分析她的情况,如果孕妇仅为青霉素皮试可疑阳性,询问病史后可以重做青霉素皮试;确实对青霉素过敏的人,首选青霉素脱敏后再用长效青霉素治疗。脱敏无效时,可选用头孢类抗生素或红霉素类治疗。但红霉素和阿奇霉素对胎儿感染梅毒疗效较差。
李丽医生说,怀孕本身对梅毒没有显著影响。但是一定要定期监测胎儿生长发育情况。孕期做彩超检查,注意和发现胎儿先天梅毒征象。但是不做有关胎儿是否感染的宫内有创检查。
如果孕中期B超显示胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水或其他胎儿先天梅毒感染的表现,考虑医疗干预终止妊娠。
生产中,如何避免婴儿感染?
对于梅毒孕妇而言,采用什么方式生产,孕妇们很纠结,是自然分娩还是剖腹产、侧切会不会造成孩子感染?李丽医生说,梅毒螺旋体对青霉素很敏感,应用长效青霉素治疗后基本可以治愈,不需特殊的分娩方式。是否选择剖宫产和侧切、产钳、胎吸都应根据产科指征确定。
妈妈患有梅毒,孩子出生后的检查治疗问题
地坛医院儿科主任庞琳说:只要妈妈感染过梅毒,那么孩子的梅毒螺旋体抗体TPPA或TPHA出生后就会是阳性,但阳性也不一定是感染,需要结合RPR滴度以及临床进行分析。所有梅毒妈妈生的孩子,出生后马上就要检测1次判断是否感染。出生后每2——3个月复查1次,如果没有感染,那么RPR滴度应从3月龄开始逐渐下降,至半岁时基本消失转阴,最长的也可能到一岁半。若发现孩子的RPR滴度保持稳定或增高,就可能是感染了,则应重新检测评估,包括脑脊液检查,并进行相应的彻底治疗。
不管是脐血或新生儿血检,RPR滴度高于母血4倍,可非常明确诊断新生儿感染。所以说出生后的检测非常重要。当然,孩子检测结果要求跟妈妈的同期检测结果相比。举个例子,不能拿孩子刚出生的血检结果和妈妈怀孕几个月的结果互相比较。
在孩子出生后的随访过程中,如果发现RPR滴度保持稳定或增高,TPPA或TPHA呈现阳性超过18个月,结合临床,就可能诊断孩子患有梅毒。
庞琳医生说,孩子出生后,如果存在下面的情况,就要打青霉素进行预防性治疗(阻断治疗),避免孩子感染。有几个标准:
1)如果孕产妇在孕期未接受规范性治疗,包括:孕期未接受全程、足量(两个疗程)的青霉素治疗,比如妈妈只打了一个疗程,或者一个疗程都不够的;接受非青霉素方案治疗,比如青霉素过敏,用的红霉素、头孢曲松方安;或在分娩前1个月内才进行驱梅治疗,治疗时间不够。这几种情况下,孩子出生就要打青霉素预防。
2)对出生时RPR阳性,但滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍,且没有临床表现的新生儿,在我国母婴阻断方案中,也要求进行预防性治疗。
如果孩子青霉素过敏,则需要选用非青霉素类药物阻断治疗。儿童主要应用头孢曲松、红霉素或阿奇霉素。但是这些药物的疗效不很明确,只能说是一种替代的作用。
梅毒妈妈可以喂奶吗?
庞琳医生说,如果妈妈经过正规青霉素驱梅治疗,而且治疗效果好,即妈妈的RPR滴度有四倍以上的下降,可以给孩子喂母乳。如果治疗效果不好,处于治疗过程中的妈妈建议不要喂奶。
最后,大家再回到文章的开头,经过伦文辉医生的检查、诊断,那位女青年因为已经在当地医院接受了青霉素治疗,婴儿出生时也接受过青霉素治疗,目前从母子二人检查结果看,需要进一步监测,可以高兴地告诉大家,孩子的治疗是及时有效的,他的预后还是很好的

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