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徐大志 三甲
徐大志 主任医师
复旦大学附属肿瘤医院 胃外科

更安全、更彻底、更舒适的胃癌外科—11届全国胃癌大会演讲

第11届全国胃癌大会于2016.5.13-15在北京国家会议中心举行,本人应邀做了胃癌手术方面的学术报告。以下为主要内容。复旦大学附属肿瘤医院胃外科徐大志

胃癌手术已经百余年,而在我们这个年代,新的器械新的药物不断涌现,腹腔镜胃癌手术,机器人胃癌手术等新的手术方式相继问世,手术指证众说纷纭,水平也良莠不齐。我们不禁要问:在新的时代,一个好的胃癌手术的判断标准是什么?患者究竟需要什么样的胃癌手术?

我想首先应该是安全和彻底。包括近期的安全出院和远期的安全存活。其次应该是舒适,至少没有太多痛苦,包括近期手术前后的舒适和远期没有返流等并发症。

追求更安全更彻底更舒适的胃癌外科一直是我们的目标,而减少手术并发症等是其核心内容,在此谈下近年来我们临床实践中的一些心得体会,供大家参考。

一.      新时代下胃癌手术主要并发症的防治:

1. 出血

出血是胃癌术后最常见的并发症,主要是吻合口出血和腹腔出血。减少胃肠吻合口出血的方法主要有2点:1)与吻合器端侧吻合相比,采用手工吻合或者闭合器侧侧吻合能够明显减少出血。2)器械吻合完毕,关闭开口前,最好直视下检查有无出血。在吻合口外常规全层缝合,加固一圈亦可考虑。做好这两点,基本可以杜绝胃肠吻合口出血。而对于利用吻合器完成的食管吻合口,无法直视下观察,但出血较为罕见。建议吻合完半小时左右,检查吻合口周围有无渗血及血肿,如果发现可疑出血可予出血处加缝数针全层,必要时可进一步胃管内注水检查或吻合口外加固全层一周。

腹腔出血:关键是手术全程要直视操作,止血彻底,防止电刀及超声刀的副损伤。复杂的手术关腹前,建议将收缩压升到150mmHg左右,常常可以发现隐匿的出血。如果在血压升高时没有发现出血,术后再出血的可能很小。

治疗:一旦发现出血,在生命体征平稳的情况下,多数可以保守处理。特别是新的止血药及生长抑素的出现,以及胃镜和介入水平的提高,需要再次开腹止血的病例已经大大减少。

2. 吻合口瘘

由于胃的血运丰富,胃肠吻合口瘘几率比较少。相对常见的是食管吻合口瘘和十二指肠残端瘘。前者我们建议尽量行食管空肠吻合,如全胃切除时的Roux-Y吻合及近端胃切除时的空肠间置代胃,不仅手术彻底,术后返流少,吻合口狭窄少,而且避免了胃游离过长后的张力及血运问题引起的吻合口瘘。十二指肠残端瘘的预防主要是注意不要过多游离肠壁,因十二指肠壁很薄,易于分破;器械闭合十二指肠残端时最好加缝浆肌层。

3. 重视术后返流性胃炎和食管炎

  返流性胃炎和食管炎是困扰胃癌患者术后长期生活质量的主要因素,曾有早期胃癌患者术后不堪返流折磨选择自尽的报道。这充分说明术后返流对于胃癌患者是多么大的痛苦。但目前我国外科界对此重视不够。返流与吻合方式息息相关。应该说,经过近几年来的探索,针对不同部位胃癌手术,我们已经形成了一套成熟的吻合方法。对于全胃切除,Roux-Y吻合最常见,防止返流的核心在于Roux-Y吻合的食管端侧吻合口空肠盲端要尽量短,最好不要超过2厘米,同时远端空肠间吻合口距离食管吻合口的距离须超过40厘米;对于较早期肿瘤的近端胃切除,则尽量采用空肠间置代胃的吻合方式;对于远端胃切除,我们一般采用B-Ⅱ式不切断的Roux-Y吻合方式。以上这些吻合的优势已经被多数RCT及meta分析证明,更重要的是,经过以上处理后,我们长期随访的各类胃癌患者,术后返流及其他并发症都很罕见。

4. 提高胃癌手术彻底性的新武器——多次大剂量生理盐水腹腔灌洗

腹腔转移是胃癌远期最主要的转移方式,也是影响胃癌患者生存的主要因素。为了进一步提高胃癌手术的彻底性,同时减少手术的并发症。我们目前在国内率先开展了大剂量生理盐水进行多次腹腔灌洗的新技术,主要应用于进展期胃癌根治术后,关腹前。我们近1年来的初步结果喜人,可明显提高患者的生活质量和远期生存。实际上,腹腔灌洗的效果已经被日本专家研究证实,我们的实践中也表明,这种技术确实是协助手术对抗胃癌的良好武器,可以起到无瘤无菌无粘连的作用,从而提高胃癌手术的彻底性,减少术后感染及梗阻等并发症。

二.      关于胃管与引流管

胃管是影响患者术后短期生活质量的主要因素之一。目前,我们各类胃癌术后已经基本不放胃管。这主要基于吻合口止血的彻底和对于安全吻合的信心。

关于引流管,笔者在美国访问学习时,发现他们胃的手术很少放置引流管。实际上,如果手术操作每一步都直视、轻柔,没有联合胰腺等切除,术中也没有特殊意外的话,就没有必要放置引流管。

总而言之,外科充满着未知、风险和矛盾,但探索是无止境的。无论时代如何变迁,手术方式如何变化,追求更安全、更彻底、更舒适的胃癌外科应该是我们始终不渝的目标。

文系徐大志医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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徐大志
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