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原创 祛瘀通络法防治间质性肺病研究进展

薛鸿浩 副主任医师 上海龙华医院 肺病科
2016-03-29 172人已读
薛鸿浩 副主任医师
上海龙华医院

  间质性肺疾病(ILD)是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的异质性非肿瘤和非感染肺部疾病的总称。[1]临床主要表现为进行性呼吸困难,最终发展为低氧血症和呼吸衰竭而死亡。对于间质性肺病的治疗,至今尚无肯定有效的药物治疗,即使是糖皮质激素亦被列为强不推荐药物之列。[2]祛瘀通络法治疗间质性肺病在临床研究及基础实验研究中取得较好疗效,现综述如下。上海中医药大学附属龙华医院肺病科薛鸿浩

1、祛瘀通络法治疗间质性肺病理论基础

     间质性肺病在中医传统著述中,没有与其完全相对应的病名,现代中医学者多将本病归属于中医的“肺痹”、“肺痿”、“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“短气”等范畴。龙华医院吴银根教授,在自己多年临床经验的基础上,提出本病属于中医络病范畴,病名为“肺痹”较为合适。[3]考肺络之义,大约有三:其一为肺内血管,其二为肺内气管-支气管,其三为肺内淋巴管。肺络能运行气血,深入肺脏, 联络脏腑,与现代医学肺内的下呼吸道和肺内毛细血管的功能相似。

     肺络痹阻是间质性肺病的基本病机,究肺络痹阻之因, 多因肺肾亏虚致络中气血不足, 或因邪毒入络, 肺络中血行迟滞、络脉失养, 痰瘀互结阻于络中而成。络脉是气血津液输布环流的枢纽和通路, 而气机通畅、络道无阻是其维持功能正常的前提, 肺络痹阻则影响络中气血运行及津液的输布, 从而产生一系列的络脉阻滞的病理变化, 肺络痹阻则气血不通, 故肺失其主气、司呼吸和朝百脉、主治节的功能, 而为咳嗽、为呼吸困难、为唇舌紫绀;四肢百骸不得气血濡养而为消瘦、为杵状指等;肺病虚损,病穷及肾,则肾气虚弱,不能纳气归元, 气浮逆于上,则为喘促, 动则尤甚等。正如《血证论》所云 :“人身气道不可有壅滞,内有瘀血则阻碍气道不得升降,是以壅而为咳。”

     瘀血阻滞肺络导致间质性肺病的发生,祛瘀通络为贯穿间质性肺病治疗始终的基本治疗原则。然间质性肺病宿疾久病, 肺络中痰瘀沉锢, 或经年累月, 外邪留着, 气血皆伤, 其化为败血凝痰, 混处经络, 已不是一般草木之品所能取效, 必以“飞者升, 走者降, 灵动迅速, 追拔沉混气血之邪”的虫类药以“搜剔络中混处之邪”, 松透病根, 从而达到“血无凝着, 气可宣通”的目的。综上所述,肺纤维化患者痰浊、瘀血混杂胶结,必须使用破瘀通络,虫蚁搜剔之品方可收效。

2、凝血系统与间质性肺病肺纤维化进程之间的关系

     研究发现,凝血系统的异常变化可能参与了间质性肺疾病患者肺纤维化的过程。[4][5]IPF 患者肺内凝血活性的升高及凝血-纤溶活性的不平衡,凝血酶通过凝血酶受体-1(protease-activated receptor-1,PAR-1)的蛋白水解作用诱导人肺成纤维细胞产生结缔组织生长因子(connective tissue growth factor,CTGF), CTGF是纤维母细胞丝裂原、趋化因子和结缔组织沉积的启动子,可介导TGF-β1潜在的促纤维化作用,引起局部纤维蛋白沉积及成纤维细胞附着,导致肺纤维化。 抗凝治疗可减少细胞外纤维素沉积,提高细胞外基质降解,促进肺泡上皮细胞正常修复;凝血级联反应抑制可减少与纤维化发生有关的产物及因子生成。Kuto等对5家医院的56例患者进行了前瞻性抗凝治疗研究,发现可以提AE-IPF生存率。[6]

      祛瘀通络药物主要具有延长凝血时间,降低血小板粘附率的作用,在肺纤维化的治疗中,可能通过调节凝血—纤溶活性的平衡,从而抑制成纤维细胞产生结缔组织生长因子,减轻纤维化进程。

3、祛瘀通络法防治间质性肺病的实验研究

     在实验中,祛瘀通络法对对特发性肺纤维化大鼠亦取得治疗取得较好疗效。谢玉兰等研究发现络通纤溶饮(黄芪,麦门冬,丹参,银杏,太子参,百合,地龙,虎杖)能降低肺纤维化大鼠模型肺组织中羟脯氨酸(HYP)含量,减轻肺纤维化程度。[7]阴智敏等研究发现水蛭宣痹化纤汤(水蛭、旋覆花、川芎、桃仁、浙贝、炙麻黄、苏子、炙黄芪、炙甘草)可以通过降低特发性肺纤维化大鼠 TGF-β1、LN 含量,抑制Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白细胞外基质的合成,从而起到抑制肺间质纤维化发展的作用。[8][9]盛丽等进行水蛭、地龙抗实验性小鼠肺纤维化作用的研究,水蛭组、地龙组与模型对照组比较, 肺指数明显降低(P<0.05); 病理结果明显好于模型对照组;HYP 含量也明显降低( P< 0.05)。[10]

4、祛瘀通络法防治间质性肺病的临床研究

    苗青等采用肺纤通方(旋覆花、红景天、威灵仙、海浮石、三棱、莪术、生黄芪、生地黄、甘草)治疗50例气阴两虚、肺络闭阻型特发性肺纤维化患者,结果显示在 CRP 记分、中医单项症状(咳嗽、倦怠乏力、口干)疗效积分、肺功能中一氧化碳弥散量、圣·乔治生活质量调查问卷及 6 min 步行实验方面,

治疗组治疗改善情况优于对照组。[11]吴之煌等用补肺活血汤(生黄芪、党参、红花 、浙贝、丹参、川芎、当归、百合、白果、炒枳壳、苏子、薤白)联合泼尼松治疗特发性肺纤维化58例。结果临床总疗效、症状积分、肺功能指标、动脉血气等疗效均优于单用泼尼松治疗(P<0.05)。< span="">[12]

5、小结

     肺络痹阻是间质性肺病的基本病机,瘀血是其基本病理因素,所以祛瘀通络法应贯穿间质性肺病治疗始终。目前祛瘀通络法治疗间质性肺病,在临床研究及基础实验研究均取得一定进展,但目前临床疗效研究缺乏严密的科研设计,基础实验缺乏药物作用机制及靶点的研究。因此,在今后疗效研究中,应开展大样本,设计科学、严密的临床试验,进行随机、双盲、对照的中医药治疗研究,选择病死率等终点结局或生活质量、肺功能等次要结局作为疗效评价标准,客观评定临床疗效。在基础实验中,进一步研究祛瘀通络药抗肺纤维化的整体、组织、细胞及分子的机制,从而开发出更具优势、疗效确切的防治间质性肺病的中药制剂。

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薛鸿浩 副主任医师

上海龙华医院 肺病科

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