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慢性泪囊炎术后导泪功能不良的临床及病因分析

发表者:薛尚才 2777人已读

摘要 目的 探讨慢性泪囊炎术后导泪功能不良的病因及处置;方法 对29例慢性泪囊炎术后导泪功能不良的病例进行回顾性分析;结果 慢性泪囊炎术后导泪功能不良的病因主要包括非手术因素及手术因素两个方面:非手术因素包括泪点移位、狭窄,泪小管狭窄,鼻泪管膜功能不良等;手术因素主要有手术对眼轮匝肌及内眦韧带的损伤,术区组织瘢痕形成,手术对泪囊的破坏等,影响排泪系统的导泪功能。讨论 围手术期对影响导泪功能的因素进行积极的干预、预防和治疗,从而最大程度上恢复慢性泪囊炎术后泪道的导泪功能。甘肃省第二人民医院眼科薛尚才

 

慢性泪囊炎是临床常见病,临床治疗常采用不同的术式疏通泪道或泪道再建,以建立泪道的导泪功能。临床上常见有慢性泪囊炎术后导泪功能不良者,该类患者经查泪道或插管、鼻腔泪囊吻合口通畅,但仍有泪滞留或溢泪。我科对自2003年1月至2005年12月间慢性泪囊炎术后一月仍有泪滞留或溢泪的患者,排除手术失败的因素,对29例术后导泪功能不良的病例进行回顾性分析,以期有助于对该类患者的临床处理。

 

临床资料和方法

 

一 临床资料

本组收集自2003年1月至2005年12月间慢性泪囊炎术后一月导泪功能不良患者29例。其中男性6例,女性22例;所有病例均为单侧;年龄为25-80岁,平均年龄41岁。

二 病例选择及检查方法

对行慢性泪囊炎术后一月仍有泪滞留或溢泪的患者进行鼻内窥镜吻合口检查并冲洗泪道,吻合口末阻塞、冲洗泪道通畅者确定为术后导泪功能不良。

对确定为慢性泪囊炎术后导泪功能不良的患难者进行术式及术中情况回顾分析,对患眼泪小点、泪小管、泪总管检查,判断有无移位、狭窄等,对比测量鼻中线内眦角距离,以判断内眦韧带的情况,用鼻内窥镜进行鼻腔检查,以判断hasner皱壁的功能等。通过相应的诊断性检查确定慢性泪囊炎术后导泪功能不良的原因。

 

结果

 

本组28例病例中,采取经鼻外鼻腔泪囊吻合术者14例,经鼻外鼻腔泪囊插管者10例,鼻内窥镜下经鼻内鼻腔泪囊吻合术者5例。从病因分析,下泪小点外翻者5例,泪小点狭窄者6例,泪总管口狭窄者11例,内眦韧带及眼轮匝肌损伤因素者5例,hasner皱壁肥大者1例,不明原因者1例。

术式与病因相关性因素分析见附表。

附表:慢性泪囊炎术式与术后功能导泪不良病因相关性因素分析

下泪点外翻   泪小点狭窄   泪总管阻塞   眦韧带轮匝肌损伤   hasner皱壁异常  不明原因    合 计

经鼻外吻合术      3            3            5                3               0              0          14

经鼻外插管术      2            1            4                2               1              0          10

经鼻内吻合术      0            2            2                0               0              1          5

合       计       5            6            11               5               1              1          29

由结果分析:引起慢性泪囊炎术后导泪功能不良的原因基本可分为非手术特异性因素和手术特异性因素。1慢性泪囊炎术后导泪功能不良的原因如表所示,主要原因是泪总管阻塞,共11例,占总数的37。93%,泪点外翻及泪小点狭窄者共11例,占总数的37。93%,这些因素均为非手术特异性因素。2 术式在该组病例分析中无特异性差别,但术式也是一个影响泪道导泪功能的很重要的因素。在手术特异性因素中,经鼻外鼻腔泪囊吻合术中断内眦韧带且对眼轮匝肌的损伤范围较大,在本组中由该因素引起的导泪功能不良者3例,占总数的10。34%,经鼻外鼻腔泪囊插管者断内眦韧带者较少且对组织损伤较小,由此引起的导泪功能不良者仅1例,占总数的3。45%,鼻内窥镜下经鼻内鼻腔泪囊吻合术者因不触及眦部而无此类影响。3  hasner皱壁肥厚增生阻塞鼻泪管是鼻腔泪囊插管术后导泪功能不良的原因之一。

 

治疗

 

对慢性泪囊炎术后导泪功能不良的病因治疗,因不同的原因采取相应的措施。

对于下泪小点外翻者行矫正术,效果较好;对泪小点狭窄者视不同情况行泪小点扩张术,严重者可行泪小点切开术,我科采用巩膜咬切器行泪小点切开术亦取得良好的效果;对泪小管泪总管狭窄者采用硬膜外管或硅胶管留置植管治疗,以扩张泪道;本组有两例术中断内眦韧带后末行缝合者,造成鼻中线距内眦角的距离明显大于对侧,行内眦韧带切开复位术,其中一例术后症状有所改善;对hasner皱壁肥厚增生阻塞鼻泪管者一例,行鼻内窥镜下粘膜切除术,术后有较好的效果。

 

讨论

 

一  泪道导泪功能及影响导泪功能的因素[1]

1 泪点功能 正常泪点的位置应接触眼球表面并位于泪湖处,若因结膜、泪阜、眼睑等因素导致泪点外翻,则不能将泪湖及结膜囊的泪液经泪小管的毛细管的虹吸作用吸入泪道,从而导致排泪不畅。慢性泪囊炎的泪点外翻常见于患者由于长期的溢泪、眦部脓性分泌物而经常驻擦拭引起下睑外翻所致。

2 泪囊功能 正常的泪液引流除通畅的泪道和泪液的重力作用外,主要的还有赖于泪囊的扩张及收缩作用而产生的虹吸功能,其动力来源于眼轮匝肌的收缩和松驰。若眼轮匝肌的功能下降或泪囊壁因病变而失去正常的弹性,则不能正常收缩和扩张,这种虹吸功能下降或消失,从而引起溢泪。在慢性泪囊炎术中,对眼轮匝肌的的损伤及内眦韧带的断离以及对泪囊的开放均会使泪囊的虹吸功能下降或消失。

3 泪小管的功能 泪小管及泪总管的收缩和舒张对导泪功能起着重要作用。由于慢性炎症导致泪小管泪总管的舒缩功能下降,特别是泪小管与泪总管交替处及泪总管与泪囊交替处管壁的括约肌由于长期的炎症刺激而引起过度的收缩导致该部位的管壁狭窄,影响泪管的导泪功能。

4 hasner瓣膜功能 鼻泪管瓣膜即hasner瓣膜是指鼻泪管下端入鼻腔处的粘膜瓣,其功能是阻止鼻腔中的空气进入泪道及结膜囊中。若鼻泪管瓣膜关闭不全,鼻腔中的气体上行至泪囊,空气在泪囊的时间持久可使囊壁弹性消失而发生溢泪。但本组病例中所见到的2例则是由于鼻部的炎症至使hasner瓣膜及其周围的粘膜增生肥厚使鼻泪管下端开口闭锁,导致泪液无法排出。这种因素或许是鼻泪管阻塞引起慢性泪囊炎的因素之一,对此尚未见到更多的临床研究。

二  泪囊手术对导泪功能的影响

慢性泪囊炎手术的目的是疏通或者重建泪道,以建立泪道的导泪功能。但泪囊手术将不同程度地损伤或破坏影响导泪功能的组织,破坏泪道导泪系统应有的平衡,直接影响导泪功能。

1 对内眦韧带及眼轮匝肌的的损伤

经鼻外行鼻腔泪囊吻合术及鼻腔泪囊插管术时术中不同程度地损伤局部眼轮匝肌,尤其是经鼻外行鼻腔泪囊吻合术,术中断开内眦韧带,对局部的组织损伤较大,术后组织愈合瘢痕形成,将影响到内眦部眼轮匝肌的功能,对术后的导泪功能有着一定的影响。

术中若对内眦韧带复位缝合错位,或者内眦韧带缝合松驰,有甚者内眦韧带末缝合或缝合断裂,将影响到局部轮匝肌的收缩及舒张功能,术后不但引起导泪功能不良,还可引起内眦角外塌,鼻中线距内眦角距离增宽。

2 泪囊手术对泪囊的破坏

经鼻外或鼻内鼻腔泪囊吻合术,术中均切开泪囊并制作泪囊吻合瓣,使泪囊开放,从而破坏了泪囊的结构,应有的由泪囊的舒缩而产生的虹吸功能消失,泪液的排泻仅靠泪液的重力及泪小管的虹吸功能,使正常的导泪功能下降。

鼻腔泪囊插管术,术中保留了泪囊的相对完整性,可大部分地恢复其舒缩功能,将有助于导泪。该术式对泪道的导泪功能影响较小。

三  围手术期对泪道导泪功能的干预和治疗

术前、术中、术后对导泪功能的干预、保护及治疗对术后较好地恢复泪道的导泪功能是十分必要的。

影响导泪功能的因素包括手术因素及非手术因素。

1 术前干预 首先术前应进行祥细地检查,掌握泪道的整体情况,包括泪小点的位置、大小,泪小管是否狭窄、阻塞,特别应掌握泪囊的大小、泪囊窝的骨质情况,行泪囊造影CT扫描[2]是一种很好的办法,有助于选择合适的手术方法。其次,术前充分冲洗泪囊积脓,囊内注射抗菌素液以减轻泪道的炎症,对术后管壁及囊壁的功能恢复有很大的帮助。另外,术前常规局部及全身使用抗菌素,最大程度地消除炎症后再行手术,有利于术后导泪功能的建立。

2 术中保护 术中轻柔、准确地操作,以最小的损伤完成手术;术中尽可能地保护眼轮匝肌,断离后的内眦韧带应紧密原位缝合,组织逐层对位缝合,减少瘢痕;术中不仅要考虑到泪道的能畅,更重要的是要考虑到如何有助于术后泪道功能的重建;根据病员个体的情况选择更合适的手术是十分必要的。

3 术后治疗 对术后存在的影响导泪功能的原因,进行相应的治疗。对本组病例中影响导泪功能的各种原因进行了相应的治疗,不再赘述。

四  慢性泪囊炎手术治疗前景展望

目前治疗慢性泪囊炎的手术方法很多[3-6],主要的有经鼻外鼻腔泪囊吻合术及鼻腔泪囊插管术、鼻内窥镜下经鼻内鼻腔泪囊吻合术及逆行插管术、经泪小管插管术、穿线术等。鉴于经鼻外泪囊手术存在着面部皮肤有切口、对内眦部眼轮匝肌及内眦韧带损伤较大、组织瘢痕形成等因素,影响美容并对导泪功能有较大的破坏而逐渐被经鼻内泪囊手术所取代。经鼻内泪囊手术具有损伤小、面部无切口不影响美观、不损伤内眦部眼轮匝肌及内眦韧带对导泪功能的影响较小而被临床医生所看好,但鼻内窥镜下经鼻内泪囊手术因鼻内窥镜手术器械的限制,广泛的使用尚待时日。该类手术的发展方向应是在鼻内窥镜下经鼻内的泪囊吻合或插管术。理想的术式应是微创下的泪道再通,从而重建良好的泪道导泪功能。

 

参考文献

1 刘家琦,李凤鸣,主编. 实用眼科学.北京:人民卫生出版社,1999.283.

2 王婷婷,潘业耀,周慧,等. CT泪囊造影及其临床应用.中国眼耳鼻喉科杂志.2005,5(3):160~161.

3 韩德民.经鼻内窥镜鼻腔泪囊造口术.眼科.2003,12(5):260~262.

4 刘岩,张劲松,马玉龙,等.激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病的疗效观察.中华眼科杂志.2003,39(9):533~536.

5 杜雷.环形全泪道插管术与顺行泪道插管术的比较.眼科新进展.2005,25(4):259~360.

6 黄家钦,周光荣,梁柳芬. 鼻内窥镜下泪道逆行插管治疗泪道阻塞.中华医药杂志.2004,4(6):615~616.

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发表于:2010-02-09 16:05

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