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薛晓明 三甲
薛晓明 主治医师
山西省中医院 肺病科

肺间质纤维化

 

                       关键词:肺间质纤维化 中医药 综述

Key words:  pulmonary fibrosis;medicine;overview

肺间质纤维化是呼吸系统常见的肺间质疾病,也是呼吸系统最严重的疾病之一。根据病因一般分为特发性和继发性两类,均是以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。西医多运用皮质激素和对症治疗,由于皮质激素的医用时间要求要长,用量要足,长时间用药副作用较大,停药后常有复发趋势,给治疗康复带来一定困难。中医强调辨证论治和整体观念,副作用较小。在治疗肺纤维化方面取得了相当的进展,现将近年来的治疗研究进展综述如下。山西省中医院肺病科薛晓明

一、        病名研究:

进行性呼吸困难是特发性肺纤维化最突出的症状,伴有干咳或咯痰、体力活动后气短。明,呈进行性加重,为肺系疾病中的疑难重症。中医古代文献中无此病的记载,近年来一些研究报道中称此病属“肺痿”范畴;中医文献中有关病状的描述见于“肺痿”、“肺痹”、“喘证”、“咳嗽”、“肺胀”等疾病[1],现代研究,认为肺间质纤维化属“肺痹”范围,肺间质中的纤维化病理过程中肺泡壁增厚,渗出物机化,肺泡变形闭锁,间质中的纤维组织收缩,毛细血管数量减少等,与主人所论肺痹经络壅闭,气血不行病机相合,我们认为本病多为外邪袭肺或体虚邪浊犯肺,发时有“发咳上气”、“气奔喘满”的病状,当属中医“咳嗽、喘病”范畴;然而病名论述也是见仁见智,并没有统一的定论。

二、病因病机研究

近年来不少医家在继承前人的基础上,结合临床实践,进行了详细的阐述,给众多学者了解和认识其病因病机提供了很大的帮助。肺纳肾,降气平喘;此证型预后差。李国勤[2]认为,本病是由肺气虚弱,无力主气,或气不布津而致的以咳吐浊唾涎沫为主症的一类疾病,是多种肺系疾病发展到后期而形成的。多因先天禀赋不足,加之后天失养,阳气素虚,导致肺气不足,

脾失健运,肾失温煦,痰瘀内生,阻滞于肺而形成。气虚,肺脾肾三脏不足为发病之本,瘀血、痰浊为发病之标,正气不足、外邪入侵造成病变反复难愈,遵循“久病入络”理论,毒邪、瘀血、

痰浊痹阻络脉,易导致络脉瘀滞不通之证。瘀血、热毒等邪实内阻为标。许坚[3]认为肺肾气阴两虚、痰瘀内阻是本病病理机制的根本所在。陆炜青认为[4],各种原因导致肺主气功能失调,影响气对血的“统帅”,使得血液瘀积于肺;另一方面,本病症情反复,缠绵难愈,或因瘀阻脉络,津液失其输布,久则津凝成痰,渐成痰瘀互结之势。因而痰、瘀是其两大病理因素,提出痰、瘀是本病两大病理特征,故认为治疗要将活血化瘀、逐痰应贯穿本病始终。

三、辨证分型

近几年不少医家通过临床经验对其辨证分型提出了很有见地的观点。关天宇等[5]将其分为3期。①肺泡炎期:本期多属于肺间质纤维化的早期或急性期,中医学认为肺为“华盖,娇脏”,易受外邪侵袭,肺失宣肃,水道不畅,内停于肺,积而成饮化痰,阻于肺络;肺失主气之功,气运不畅,气不行血,以致血停成瘀而形成瘀血;痰、饮、水、瘀与气相互影响,阻于气道;本期的病机实质是以标实为主的本虚标实证。②肺损伤期:本期多属于肺间质纤维化的中期或亚急性期,肺主“宣发肃降”,“主治节”,全身气机和血液循环均有赖肺的调节。随病情的发展,停积于肺的水饮痰瘀积而化热,煎熬津液,炼液成痰,痰瘀互阻,内舍肺络,以致病情进一步加重。③肺纤维化期:本期多属于肺间质纤维化的晚期或慢性期,疾病发展到慢性期,痰瘀胶结,水湿停滞,气血不畅,痰瘀水湿互结,损伤肺气,气不行血行水,而致血瘀水停,瘀血水饮阻碍气机而致气滞气结,从而形成恶性循环,日久及肾,以致病情更重。在病机上虽各有侧重,但本病总属本虚标实之证,以肺气虚损为本,以瘀血、痰、热为标。赵克明[6]认为特发性肺间质纤维化其病位在肺,与脾肾密切相关。病性以虚证为主,本虚而标实,本虚在肺脾肾,标实在痰热瘀浊。故治疗应本着标本兼治的原则,将其分为5型辨证论治,即肺燥津伤型、气阴两虚型、肺气虚冷型、肺肾气虚兼血瘀型、肺肾气虚兼痰热型。

四、专方研究

     不少医家针对其某一阶段的主要病机,确定治则,组成专方,随证加减治疗,在治疗肺间质纤维化取得一定成效。周平安教授[7]根据临床实践经验,自拟芪银归草化纤汤(生黄芪、金银花、当归、甘草、旋复花、桔梗、瓜蒌皮、浙贝母、红景天、灵芝、穿山龙),在治疗肺纤维化方面取得了较好的疗效。梁氏[8]自拟化纤汤对患者血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)浓度胸片、时间肺活量、肺活量VC、弥散功能DLco等指标测定,取得了满意的效果。张晓梅等[9]以活血化痰、益气通络、荡涤肺络为原则,自拟芪红汤(生黄芪15g,红花15g,当归15g,郁金15g,旋复花15g,薏苡仁15g,桔梗10g,瓜蒌15g),通过对患者肺功能及血氧的临床观察,证明其具有较好的治疗效果。杨道文[10] 自拟康金散(冬虫夏草、生黄芪、太子参、山茱萸肉、淫羊藿、桃仁、水蛭等组成),将86 例肺间质纤维化患者随机分为两组,对照组口服泼尼松,治疗组采用中药康金散治疗,疗程3个月;比较两组治疗后患者肺功能、血气分析、6MIN步行试验、血液流变学等指标改善情况。结果显示康金散可以明显提高肺间质纤维化患者6MIN步行距离,改善机体缺氧状况,改善血液流变学有关指标,并可明显降低患者的治疗费用。陈萍[11]用N-乙酰半胱氨酸合小青龙汤治疗38例特发性肺纤维化,与单药N-乙酰半胱氨酸对比,观察患者临床症状和体征,结果显示中西药结合治疗特发性肺纤维化能较快改善患者临床症状,延缓病程进展,提高生存质量。陈珺[12]用祛痰散结软坚中药(由苏木12g,皂角刺9g,鬼见羽15g等组成)与强的松组对比,观察肺纤维化大鼠肺组织病理形态学变化及计算肺组织HYP含量,结果显示中药组炎性细胞浸润强的松组少,肺组织结构较强地松组完整,且肺泡间隔增厚及间质内成纤维细胞增殖较强地松组减轻,肺组织HYP含量均低于强的松组,说明祛痰散结软坚中药队肺纤维化治疗有效,为我们临床治疗开阔了思路。

五、动物实验研究

   1、专方试验研究

王新华[13] 以益气养阴活血化瘀法为原则,用丹参和丹参合参麦注射液对大鼠的肺纤维化进行干预,结果显示丹参合参麦组对大鼠纤维化、肺泡炎比单纯丹参组轻,比空白组及博来霉素模型组疗效更佳,进一步证实活血化瘀在治疗肺纤维化中的价值和地位。丹参合参麦组较丹参组更低(P<0. 05)。结论:以丹参合参麦为代表的益气养阴、活血化瘀法对肺纤维化有明显。改善作用,其作用机理与其降低TGF-β1的表达有关。郭书文[14]以益气活血化痰方药(黄芪、人参、赤芍、当归、川芎、瓜蒌、薤白、半夏组成),对肺纤维化大鼠支气管肺泡灌洗液(BALF)中白细胞介素-8及肿瘤坏死因子-α( TNF-α)水平及血液流变性变化的研究,提示其对用平阳霉素诱发大鼠的肺纤维化病变有明显的防治作用。焦芳芳[15]以活血化瘀,祛痰理肺,畅利气机为治则,自拟化瘀理肺方通过对肺纤维化大鼠TGF-,Smad3及CTGF表达明显小于激素组,为我们临床治疗提供了良好的经验和治疗思路。张燕平[16]自拟肺纤平(威灵仙15 g、川芎10 g 沙参10 g 生黄芪15 g 五味子10 g 紫菀10 g 甘草6 g等组成),注入大鼠的肺纤维化模型,HE染色显示,肺纤平组Ⅰ、Ⅲ型胶原增生少于泼尼松组及模型组(P<0·05),说明肺纤平可以有效地抑制实验性肺纤维化大鼠胶原的异常增生。李银生[17]从中药姜黄中提取姜黄素,发现对肺纤维化大鼠肺组织胶原沉积少于激素组,转化生长因子β1的IOD值均明显低于激素组,提示姜黄素可抑制肺纤维化大鼠肺组织的胶原沉积,其作用机制可能是通过抑制TGF-β1的表达来实现的。

2、单药试验研究

李江[18]用川芎嗪腹腔注入肺纤维化大鼠,第28天采用免疫组织化学方法检测lung肺组织Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原、层粘连蛋白的表达,结果显示川芎嗪注射液能抑制肺纤维化大鼠Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原、层粘连蛋白的表达,较少细胞外基质积聚,可能是川芎嗪注射液发挥

治疗作用的机理之一。金晓滢[19]将中药虎杖注入肺纤维化大鼠胃中,HE,Masson染色行肺组织病理学检查,结果显示虎杖组MMP-2,TIMP-1mRNA表达,均较地塞米松组减弱,提示虎杖通过抑制不同时期肺成纤维细胞MMP-2,TIMP-1mRNA的异常高表达,可以减轻肺泡炎及肺纤维

化的程度。刘永琦[20]用黄芪水提物、黄芪皂苷对大鼠肺纤维化模型进行干预,分别检测血IFN-γ、IL-4、NO水平,肺组织SOD、MDA水平及肺组织病理结构的动态变化,结果显示大鼠血IFN-γ、IFN-γ/IL-4比值、SOD含量明显升高,NO、MDA含量明显降低,肺组织的肺泡炎及纤维化程度明显降低,提示黄芪对治疗肺纤维化有效。

六、结论

    近三年来各位医家对肺纤维化进行了大量的研究工作,对于病因病机、辨证分型都有所创新,同时对于复方药物以及单药的临床研究和动物实验也取得了一定的成绩,可以说中医药治疗肺纤维化与西医比较具有一定的优势。笔者认为对于肺纤维化应该在全国范围内制定一个统一的诊断、分型及疗效评定标准,深入细致的研究具体证型,对有效方药进行器官、细胞、分子、基因等多层次研究,临床研究要制定患者反馈表,使研究更具有说服力,为中医药今后治疗肺纤维化做出更大的贡献。

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[5]关天宇,焦扬,孙海燕.中医对肺间质纤维化的认识[J].中华中医药学,2007,25(5):1000-1003

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[7]艾敏 陈新 周平安教授补气活血法治疗肺间质纤维化经验介绍 新中医 2009,41(8):14-15

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[18] 李江 川芎嗪对博莱霉素致肺纤维化大鼠病理形态学干预作用 辽宁中医药大学学报 2008,10(2):143-145

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