2010 AATS肺癌外科进展

作者：刘伦旭

第90届美国胸外科协会年会（AATS）于2010.5.1-5在加拿大多伦多召开。国内部分医院的医生参加了此次大会，在会议中感受到肺癌外科方面的新进展。
1、系统纵隔淋巴结清扫未提高早期非小细胞肺癌患者生存率 N0或非肺门N1非小细胞肺癌患者肺切除术中纵隔淋巴结采样与完全淋巴结切除的随机临床对照试验（ACOSOG Z0030研究）共有九个北美的研究单位参加，由多伦多大学外科的Gail E. Darling报道。研究目的是为了评价是否纵隔淋巴结清扫（MLND）比纵隔淋巴结采样（MLNS）能提高T1-2N0-1（非肺门N1）肺癌患者总生存率。手术中首先对纵隔淋巴结进行采样活检，右侧肺癌采样2、4、7、10站淋巴结，左侧肺癌采样5、6、7、10站淋巴结，若为阴性结果，则随机入组于淋巴结采样组（不再进行淋巴结清扫）和完全淋巴结切除组（进一步行纵隔淋巴结清扫），术后随访至少5年。共有1111例肺癌患者入组，MLNS 组555例，MLND组556例，最终可评价患者1023例（MLNS 组498例，MLND组525例）。两组中肺癌部位以右上肺最多（MLNS 组213例，MLND组205例），病理类型以腺癌为主（MLNS 组210例，MLND组235例）。两组手术的切除范围、病理分期、住院时间、并发症和死亡率没有显著差异。在MLND组中，有20例患者（3.8%）在切除的淋巴结中查见隐匿性N2转移。通过6.3年的中位随访时间，431例（42.1%）患者死亡，MLNS组214例（42.9%），MLND组217例（42.9%）。MLNS组中位生存时间8.1年，MLND组中位生存时间8.5年，无显著差异（P=0.531）。MLNS组中位复发时间5.7年（243例复发；局部24例；区域42例；远处110例），MLND组中位复发时间6.1年（250例复发；局部30例；区域31例；远处114例），两组无显著差异（P=0.655）。研究结果认为：对于术中充分淋巴结采样活检确证为阴性的早期非小细胞肺癌，系统纵隔淋巴结清扫并不能提高患者生存率，也未降低局部和远处复发率。但此结果不能演绎至更高分期的肺癌。

2、早期小细胞肺癌行肺叶切除可获得最佳疗效 该研究利用美国1988-2005期间 SEER（Surveillance、Epidemiology and End Results）数据库，共包含了2214例早期小细胞肺癌（1690例Ⅰ期，524例Ⅱ期），分析了小细胞肺癌的相对发病率、治疗模式和治疗结局。在1988-2003年期间，早期小细胞肺癌占所有小细胞肺癌中的3-5%，占所有肺癌中的0.10-0.17%，占所有Ⅰ期肺癌中的1-1.5%；但其后时期（2003年之后）早期小细胞肺癌在上述肺癌类型中的构成比分别上升至7-7.5%、0.29%、2.2%。以手术方式治疗早期小细胞肺癌的比例在1990年最高，达到47%，以后逐年降低，到2005年为16% 。肺叶切除而不放疗的中位生存时间（50个月）显著高于肺段或楔形切除而不放疗方案（30个月）（P=0.006），也显著高于放疗而不手术方案（20个月）（P＜0.0001）。肺叶切除后放疗的中位生存时间（37个月）低于肺叶切除后不放疗的患者，但差异无显著性意义（P=0.201）。局限性切除后放疗与否患者的生存时间相当（30个月：28个月，P=0.585）。多因素分析显示，中位生存时间与患者年龄、诊断年代、肿瘤大小、分期和治疗方式密切相关。该研究指出，在早期小细胞肺癌治疗模式中手术的作用被低估，肺叶切除能获得最佳局部控制和生存效果。另外亚肺叶切除效果不如肺叶切除，但优于放疗。
3、亚肺叶切除辅助近距离内照射治疗（Brachytherapy）对肺功能的影响（ACOSOG Z4032研究） 此为前瞻性随机临床对照研究，为了评价手术高危Ⅰ期肺癌患者（T≤3cm）局限性肺切除后（楔形或肺段切除），术中在肺切缘植入I125粒子，观察此内照射治疗对患者术后肺功能及呼吸的影响。截止2009年10月，216/226分别入组粒子植入组和单纯亚肺叶切除组。在术后第三月，单纯亚肺叶切除组的FEV1和DLCO%显著好于粒子置入组，但至术后第12月时差异已不明显。与基线数据相比，两组间肺功能改变或气促指数改变（变化超过10%）在术后3月或12月均不显著。研究结果认为术中加用近距离内照射后会在术后3月时对肺功能有短暂损害，而12月时损害消除。由于与基线数据相比肺功能改变和气促指数改变在术后每一时点均无显著差异，说明在肺功能有损害的患者中加用近距离内照射是可行的。
4、胸腔镜与开胸肺叶切除后肺癌复发形式及第二原发癌发病率研究 病例来至2002-2009期间Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 520例腔镜肺叶切除和652例开胸肺叶切除。结果显示肺癌胸腔镜肺叶切除的局部与远处复发率（4%，6%）均显著低于开胸肺叶切除（6% ，10%）。胸腔镜肺叶切除后第二原发癌发病率也低于开胸手术。
5、临床ⅢA期肺癌新辅助化疗后年龄、纵隔降期、肺切除范围是生存预后独立预测指标 此研究是一个前瞻性收集资料的回顾性研究。收集了1990.6-2009.7 期间Weill Cornell Medical College 136例诱导化疗（119例）或诱导放化疗（17例）后手术患者。109例行了肺叶切除，27例行了全肺切除。诱导化疗后67例患者（49%）降至N0/N1分期，2例患者到达完全病理缓解。中位随访时间29个月，肺叶切除者5年生存率（44%）显著高于全肺切除者（26%）（P=0.002）。淋巴结降期者5年生存率（54%）显著高于未降期者（27%）（P=0.008）。淋巴结降期者行肺叶切除的5年生存率（58%）显著高于行全肺切除（30%）（P=0.02）。而对N2患者，肺叶切除与全肺切除的5年生存率无显著差异（28% ：23%）。多因素分析显示年龄、切除范围和化疗后N2残留是生存预后的独立预测指标。研究认为，ⅢA期肺癌患者新辅助化疗后肺叶切除和全肺切除都是安全可行的，虽然肺叶切除后的生存率高一些，但全肺切除后仍有一部分患者能获得长期生存。
6、使用红外线胸腔镜定位肺段切除 日本Kagawa大学的Noriyuki Misaki报道了8例红外线胸腔镜结合indocyanine blue(ICG)注射辅助判断肺段切除时的肺段分界。红外线为805nm和940nm双波长。正常肺组织可反射此两种波长的红外线，在红外线胸腔镜下显示为白色；而ICG可吸收805nm光，含有ICG的肺组织仅反射940nm光，在红外线胸腔镜下显示为蓝色。手术中首先结扎供应目标肺段的主要肺动脉，注射ICG（3.0mg/kg），然后用电刀标记蓝-白分界线。注射ICG 13秒后肺出现蓝色，28秒时蓝色最明显，染色持续约3分30秒。作者认为红外线胸腔镜结合ICG使肺段定位容易而快捷，不需膨肺，对腔镜下操作特别有用。
7、经颈扩大纵隔淋巴结切除提供肺癌最大化的准确分期 波兰扎科帕内（Zakopane）肺科医院的Marcin Zielinski报道了2004.1.1-2010.1.31期间698例经颈扩大纵隔淋巴结切除（TEMLA）经验，以提供肺癌最大化的准确分期。在颈部作一个5-8cm领状切口，用特制牵引器抬起胸骨柄，可暴露双侧喉返神经和迷走神经。多数操作在直视下完成，切除隆凸下淋巴结（第七站）和食管旁淋巴结（第八站）时用纵隔镜辅助，切除主动脉旁和肺动脉窗淋巴结（第5、6站）时用胸腔镜辅助（经颈切口插入）。该方法可切除所有纵隔淋巴结（除第九站）。对发现的N2或N3转移患者进行新辅助化疗，没有纵隔淋巴结转移的患者在TEMLA术后10-14天行开胸肺切除手术。手术并发症：右侧主支气管小损伤用纤维蛋白海绵封闭，无其它重要结构损伤；5例术后死亡（0.7%）；17例（2.4%）短暂喉返神经麻痹，2例（0.3%）永久喉返神经麻痹；需胸腔引流的液气胸16例（2.2%）。肺癌病理类型包括501例鳞癌，144例腺癌，25例大细胞癌，28例其它类型。TEMLA切除淋巴结15-85枚（平均37.9枚），发现159例N2转移（22.8%），26例N3转移（3.7%）。445例淋巴结阴性患者接受了随后的开胸肺切除手术，其中7例（1.6%）发现有N2转移，53例（11.9%）仍有正常淋巴结残留。TEMLA对N2、N3淋巴结诊断的敏感性为96.4%，特异性为100%，准确率为98.6%，阳性预测值为100%。该研究显示TEMLA比其它纵隔分期手段（PET-CT, EBUS, 纵隔镜）的诊断率更高。会议中作者还显示了TEMLA用于纵隔肿瘤和转移淋巴结切除，食管癌切除三野淋巴结清扫，全肺切除术后支气管残端瘘修补，以及用于右肺上叶切除。