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徐国辰 三甲
徐国辰 副主任医师
北京304医院 心内科

起搏器不是万能的

心脏起搏技术已成为生物医学工程中最具代表性的成就和心血管疾病治疗的重要方法。现在全世界约有200余万患者佩带起搏器生活,在中国每年大约有2000例患者安置起搏器。心动过缓、过速均可导致严重的血流动力学异常而威胁生命。对于这种严重的药物心律失常治疗有时不能奏效,而植入起搏器或起搏/除颤器常常可以获得满意效果。起搏器早期主要用于治疗缓慢型心律失常,随着专门用于预防心房颤动和迷走性晕厥发作的新型起搏器的出现,应用双腔起搏器治疗肥厚梗阻型心肌病和应用双心室同步起搏或右心室多部位起搏治疗心力衰竭取得的成果,起搏器应用的范围在不断拓宽。但起搏器不是万能的,合理应用起搏器的关键仍是严格掌握起搏器的适应症与禁忌症,本文将就此问题进行详细阐述。北京304医院心内科徐国辰

1.         依据患者自我感受考虑安装心脏起搏器的指征:

从患者自我感受考虑是否需要安装起搏器的参考条件,最应植入心脏起搏器的患者为“有症状的心动过缓”。这些心动过缓包括:①由于心搏缓慢所引起的脑供血不足而产生的症状,如头晕眩晕、健忘、黑蒙、先兆晕厥和晕厥等。②心动过缓引起的全身组织缺血的症状,如疲劳、活动耐量降低等。③心动过缓引起的或加重的充血性心力衰竭或心绞痛。部分患者的心动过缓可以是持续性的,但间歇性发者作更为多见。特别需要注意的是,应除外由于某些药物作用、电解质紊乱、内分泌失调感染等因素导致的短暂性心动过缓。

2.         从临床诊查结果判定起搏器植入的适应症:

(1)         高度或完全性房室传导阻滞伴有阿-斯综合征或晕厥发作者;无症状,而心率<50次/分或QRS波宽大畸形;而心室停搏>2秒者为相对适应症。

(2)         二度Ⅱ型房室传导阻滞伴阿斯综合征或晕厥发作者;持续二度Ⅱ型房室传导阻滞,伴心室率<5O次/分而无症状者为相对适应症。

(3)         完全性或不完全性三束支和双束支阻滞伴有间歇或阵发性、完全性房室传导阻滞,或心室率<4O次/分者。双束支阻滞伴有阿-斯综合征或晕厥发作者;交替出现的完全性左右束支阻滞,希氏束图证实H-V延长者。

(4)         病态窦房结综合征有如下表现:严重窦性心动过缓,心室率<45次/分,严重影响器官供血,出现心衰、心绞痛、头晕、黑朦者;心动过缓、窦性静止或窦房阻滞,R-R间期>2秒伴有晕厥或阿斯综合征发作者;心动过缓/心动过速综合征伴有晕厥或阿斯综合征发作者。

(5)         反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停跳。

(6)         异位快速心律失常药物治疗无效者,用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。

3.         “指南”对心脏起搏器植入术的分类指导

目前,医学界对多数患者的永久性心脏起搏的适应症已很明确,但对少部分患者尚有不同意见。因此,专家为此专门编写了《永久性心脏起搏安装指南》,“指南”除了列举上述适应症之外还把植入心脏起搏器的适应症分为三类。Ⅰ类:无争议的,公认必须行永久性心脏起搏者;Ⅱ类:永久性心脏起搏虽对患者有益,但对其必要性尚有不同意见者;Ⅲ类:公认为不需要永久性心脏起搏者。

类适应征包括:

n       获得性、完全性房室阻滞,伴有一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作、黑蒙、头晕、心功能不全者。

n       先天性完全性房室阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。

n       症状性二度Ⅱ型房室阻滞者。

n       症状性二度Ⅰ型房室阻滞伴有血液动力学不稳定者。

n       病态窦房结综合征(窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏)有晕厥、近似晕厥、头晕、重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状,这些症状被明确证明与心动过缓有关者。

n       由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓而又不能停用药物或采用其他方法治疗者。

n       虽无症状但逸搏心率<40次/分或心搏间歇>3秒者。

n       心房颤动、心房扑动阵发性室上性心动过速,合并完全性或高度房室阻滞或心动过速终止时有>3秒的室性停搏者。

n       双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。

n       双束支及三分支阻滞伴有二度Ⅱ型阻滞,无论是否有症状者。

n       急性心肌梗死后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。

n       心内手术及心脏介入治疗后并发的高度或完全性房室阻滞,经临时性起搏持续3~4周仍无恢复迹象者。

n       原位心脏移植后,供心出现明显窦房结功能低下及完全性房室阻滞者。

n       颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状,或心搏节律达到上述第7款情况者起搏有效,但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效者。
类适应症包括:

n       永久性或间歇性完全性房室阻滞,不论其阻滞部位有无症状,逸搏心率<50次/分者。

n       无症状的永久性或间歇性的二度Ⅱ型房室阻滞者。

n       有症状的二度Ⅰ型阻滞,阻滞部位在希氏束内或以下者。

n       双束支或三分支阻滞患者有晕厥发作病史,但未能证实晕厥发作系房室阻滞所致者。

n       双束支阻滞伴有明显HV间期延长者(>100ms)。

n       急性心肌梗死时出现一过性完全性或二度Ⅱ型房室阻滞的患者,为了预防目的而植入心脏起搏器。

n       肥厚梗阻型心肌病,不论是否合并房室阻滞,左室流出道压差静态≥30mmHg,或动态≥50mmHg,且有症状者。
类适应症(非适应症):

n       一度房室传导阻滞(无PR间期明显延长而导致的血液动力学障碍)。

n       无症状的二度Ⅰ型阻滞者。

n       单纯窦性心动过缓≥50次/分者。

n       束支阻滞不伴有房室阻滞且无症状者。

4.安装心脏起搏器后的注意事项:

1.    术后常规应用抗生素以防感染性心内膜炎或局部感染的发生。

2.    术后卧床3天,避免大幅度体位变动,以防电极导管脱位。

3.    复查各项起搏参数均正常便可出院,出院前填好卡片以随身携带。

4.    定期复查,主要目的是检查有无并发症发生、起搏系统工作是否正常、电池是否将要耗竭。如起搏频率降低≥10%,脉冲宽度较植入时增加30%,脉冲振幅较植入时降低30%,应考虑更换起搏器。

5.    定期X线检查,了解电极位置是否良好,有无移位或断裂。

6.    患者应避免进人有强电磁场的环境,引起仪器的功能紊乱。当出现心率过慢,或者下肢肿胀,肝大及呼吸困难等心衰表现时应及时就诊。

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徐国辰
徐国辰 副主任医师
北京304医院 心内科
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