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徐国辰 三甲
徐国辰 副主任医师
北京304医院 心内科

问答心肌梗塞

什么是心肌梗塞?

心肌梗塞是因冠状动脉闭塞,血流中断,致使部分心肌因严重的持久性缺血而发生部分心肌急性坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化。常发生心律失常、休克或心力衰竭。按病变发展过程可分为急性和陈旧性心梗,急性期指发病4周内;按病变分布范围可分为透壁性心梗(又称为有Q波心梗)和心内膜下心梗(又称为无Q波心梗)。北京304医院心内科徐国辰

心肌梗塞有哪些先兆表现?

突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛,心绞痛持续时间较以往长,诱因不明显,硝酸甘油疗效差,心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等,都可能是心肌梗塞的先兆(梗塞前心绞痛)。如此时心电图示ST段一时性明显抬高或压低,T波倒置或增高,更应警惕近期内发生心肌梗塞的可能。

发生心肌梗塞时有哪些症状?

1.疼痛 是最先出现的症状,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但常发生于安静或睡眠时,疼痛程度较重,范围较广,持续时间可长达数小时或数天,休息或含用硝酸甘油片多不能缓解,病人常烦躁不安、出汗、恐惧,有濒死之感。

在我国,约1/6~1/3的病人疼痛的性质及部位不典型,如位于上腹部,常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症;位于下颌或颈部,常被误认为骨关节病。部分病人无疼痛,多为糖尿病病人或老年人,一开始即表现为休克或急性心力衰竭;少数病人在整个病程中都无疼痛或其他症状,而事后才发现得过心肌梗塞。

2.全身症状 主要是发热,伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48h出现,程度与梗塞范围常呈正相关,体温一般在38℃上下,很少超过39℃,持续1周左右。

3.胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人,在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关;肠胀气也不少见;重症者可发生呃逆。

4.心律失常 见于75%~95%的病人,多发生于起病后1~2周内,尤其24小时内。以室性心律失常为最多,尤其是室性过早搏动;如室性过早搏动频发(每分钟5次以上),成对出现,常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。

5.低血压和休克 疼痛期中血压下降常见,可持续数周后再上升,且常不能恢复以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h=、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。

6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭,可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为20%~48%,为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等,严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现,如颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。

手术可治疗心肌梗塞?

1.冠脉支架植入术 比较常见的一种治疗方法是经皮冠脉腔内血管成形术加冠脉支架植入术。在施行此项手术时,将一根柔软、细长且顶部带有球囊的塑料导管插入动脉血管内,首先进行冠状动脉造影,发现被粥样斑块阻塞的狭窄血管段,然后沿血管走行进入狭窄血管区域,给球囊加压对狭窄段冠脉实行球囊扩张,撑开粥样硬化斑块,球囊放气缩小后,撤出导管,然后放置血管支架保持动脉通畅。

2.冠状动脉搭桥术 冠状动脉搭桥手术使用得也非常广泛。手术采用取自身一段其它部位的血管,绕过发生阻塞的动脉,建立血液流通旁道,手术成功后,主动脉血流经过桥血管直接到达冠状动脉的远端,灌注心肌,消除心肌缺血,缓解心绞痛症状。手术成功的关键是两端吻合口是否达到最大的通畅。畅通程度的大小,决定临床效果。

在施行以上任何一项手术之前,医生都必须首先确定冠状动脉发生阻滞的区域,这需要在施行心导管术过程中进行冠状动脉造影。术中,医生将一根导管沿患者手臂或腿部动脉血管,导入冠状动脉内,然后通过导管注入造影剂。高速X射线拍片可记录造影剂在血管中的走行情况,通过显影情况确定阻塞部位。

支架植入、搭桥手术、药物治疗哪个好?

目前的临床试验资料显示,搭桥手术能够更完全地进行血运重建,但二者术后一年在综合终点(死亡、脑卒中和心肌梗死)上无差异,只是支架治疗组心脏事件的发生率较高。这主要与第一年随访中需要冠脉搭桥者较多有关,总的来说,二者的临床疗效相近。

选择合理的手术方式,患者就能得到正确的治疗。正确的手术方式是医生根据病人的冠脉病变情况、病史、体征和各脏器的功能状态综合评定来确定的。冠状动脉病变特点是决定搭桥或支架术的先决条件,而患者各脏器功能状态(肝、肾功能,呼吸功能,心功能等)也是选择手术的必要条件。

首先,两种手术均可以完全进行血运重建者,如没有手术禁忌症,应该选支架治疗,因它创伤小,无痛苦。如果心脏功能不好,如有心尖部室壁瘤,就应该选择外科搭桥+室壁瘤切除术。

其次,复杂病变,治疗不能达到完全血运重建者,如没有外科禁忌症,应该做搭桥手术。但是,如果患者呼吸功能差,不能耐受外科手术,也可以考虑支架治疗,选择性地进行部分血运重建,以改善临床症状,提高生活质量。

外科搭桥手术突出的优点是能够彻底治疗100%闭塞的冠脉病变,需要再次血运重建者较少。但是,它要在全麻、体外循环下开胸,暴露心脏和主动脉,手术创伤较大,住院时间长,恢复正常活动慢。

支架植入术是通过导管技术完成的,仅需要局部麻醉,创伤小、痛苦轻,只需短期住院。同时,为人们所顾虑的支架内再狭窄问题,也因药物支架的使用而发生率明显降低,由原来金属裸支架的17%~30%,下降为目前药物支架的10%以下,结果令人鼓舞。但是,它的最大缺点是仍然无法克服完全闭塞的冠脉病变,成功率高低不一,症状不能缓解者最终还需要搭桥手术。

如果患者肝、肾功能不能耐受搭桥手术,或不能承受植入支架时造影剂的损害,也只能选择非手术——药物保守治疗。

总之,择哪种手术方式或选择药物保守治疗应该相信并尊重医生的建议,只有根据医生的建议配合治疗,才能达到理想的效果。

怎样对待陈旧性心梗?

陈旧性心肌梗死重点在于心脏康复,其目的是使患者整体恢复最佳生理、心理和社会角色状态,防止冠状动脉粥样硬化高度危险因素的进展,最大限度的降低冠心病猝死和/或在梗死的危险性,恢复其活动和工作能力,最终达到延长寿命之目的。

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