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徐光福 三甲
徐光福 主任医师
东直门医院 感染科

肝硬化中医怎么治疗?有重要更新

北京中医药大学附属东直门医院感染科 徐光福主任原创请勿转载

病毒性肝炎

酒精性肝病;

药物性肝病;北京中医药大学东直门医院感染科徐光福

非酒精性脂肪性肝病;

自身免疫性肝病;

原因不明肝损伤等。

以上疾病控制不好皆可伴有肝纤维化,甚至进展至肝硬化、肝癌。

西医治疗方案

病原治疗:参见抗病毒治疗,戒酒,停药或调整药物;

对症支持治疗:“保肝”治疗等;

合并症治疗:内镜、介入疗法,手术治疗,

干细胞,肝移植等。

•传统中医学没有“乙肝、丙肝、慢性肝炎肝纤维化肝硬化、肝损伤、脂肪肝”等病名,其对应的疾病见于“黄疸、胁痛、积聚、鼓胀”等记叙中。

•中国中医药学会肝胆病专业委员会2004年5月于湖北宜昌会议将慢性肝病分为以下五型:

•肝胆湿热:清利湿热→茵陈蒿汤或龙胆泻肝汤化裁,意思是可以用这方子治,但一定可以超出找个方子的规定,根据具体情况决定,这种治法叫做辨证论治,在处方层面就叫“化裁”,就是变化,量体裁衣的意思,一下意思同;

•肝郁脾虚:舒肝健脾→逍遥散或柴胡疏肝散化裁;

•脾肾阳虚:健脾温阳→附子理中汤化裁;

•瘀血阻络:活血通络→血府逐瘀汤化裁;

•肝肾阴虚:滋补肝肾→一贯煎和膈下逐瘀汤化裁。

•临床思路:中医为主还是西医为主要看病人具体情况:

1病毒复制活跃,肝损害存在,但形态尚好,年轻,生存压力大,以抗病毒为主;  

2肝纤维化,DNA阴性,酶或高或尚可,评估、沟通后决定;  

3肝硬化,DNA阴性或阳性,酶或高或尚可,倾向于抗病毒治疗;  

4肝形态不好,使用干扰素宜慎重,并且需密切观察肝形态变化;  

5已经使用抗病毒治疗,肝形态不好转,坚决使用中医抗肝纤维化;  

6已经肝硬化,抓住宝贵时机抗肝硬化,逆转机会大;  

7已经肝硬化失代偿期,仍然有机会稳定,不可放弃中医治疗;  

8套扎、硬化剂注射后,切脾后,不可放松中医治疗;  

9肝癌手术、介入后,仍需坚持中医治疗;  

肝移植后中医药治疗:我没经验,主要是一个移植的肝脏价格很贵,万一出现什么差池,咱负不起这个责任,一般就谢绝了,因为移植后不到一年重新肝硬化的还是遇到好几个。

以上,说的很轻巧,实际操作起来,一般的医生都做不到。

不服没用。

肝纤维化病理分级和临床影像学检查的判断:  

0级:小叶内无纤维,或正常;  

1级:汇管区轻微扩大,纤维增多/局限肝窦周纤维化;  

2级:汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留;  

3级:纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝硬化;  

4级:早期肝硬化:炎症进行中,肝实质广泛破坏,弥漫纤维增生,纤维隔疏松宽大,被分隔肝细胞形成增生结节但改建尚不充分。  

肝硬化:纤维间隔包绕于假小叶周围,间隔内胶原及弹力纤维经改建,多环绕假小叶呈平行排列。  

组织学表现是连续性分布,临床医生看不见B超“过程”,B超报告单是信呢,还是不信呢?这就要看临床大夫对B超大夫的了解了,可以相信也可以不相信。CT与核磁共振成像,是计算机数字编码机理,完全没有个人色彩,呈像按照器官实际形态出发,虽然放射科大夫也可能不靠谱,但临床大夫,毕竟也可以亲自看片,所以就更加准确可靠些。一般来说,同一机器和靠谱的B超医生检查结果变化明显,仍有指导意义。  

不必神化肝穿+病理检查,从肉眼大体解剖层次看肝硬化,肝组织是“弥漫性病变”,但到了组织学层次,其病理变化程度很不一致,有时病情整个很严重,但肝穿遇到的正好不是很严重,临床失代偿期了,肝穿做出来不够这么严重的比比皆是,所以有时不一定很准确,结果仍需综合判断。

正常肝组织显微镜图片

肝纤维化电镜照片,作者原创请勿转载

下边一张是治疗以后的,吃中药,这是大鼠的肝组织,显微组织明显少了,就是那个白色的东西,叫“胶原原纤维”。

好多病人,听到干细胞的宣传,就动心了,觉得哪怕多花点钱能治好病也行,可以请大家看看以上的图片,干细胞输进去后,能长在哪里呢?根本就没有地方供其扎根生长。

而且即使肝硬化的时候,原来的肝细胞,其再生能力也并不差。

所以说干细胞治疗肝硬化,机理不太对头。临床效果也不好,我的一个病人都花了接近200万了,肝性脊髓病还那样,我感觉还不如吃我开的中药效果好呢,但病人不太相信我,我也就不好多说话了。他是领导嘛,有钱,资源多,不信邪。这种属于有志气,得成全。

慢性肝病,按照络病论治,是我的导师,东直门医院首席专家田德禄教授的观点和指示,当初我来做老爷子的第一个博士后,对我要求挺高,师弟师妹们撰写的老师学术思想一类的文章,修改6次都不让发表,表示,作为博士后必须得有更水准的学术文章,于是在老师指导下,吸收原中华中医药学会主任委员钱英教授学术思想,他老人家和我有师生之谊,是我博士后指导委员会主任嘛,是我老师的师兄。乃炮制出“慢性肝病络病说”,如今这个学说在临床实践也十几年了,看起来效果不错。这是我老师说的。

那么,中医理论古典深奥,咱们来看看如何?

络病内外因  

本虚气弱,卫外不固,感受外邪如风、寒、湿、热,久居不去,蕴结络脉,  

络脉痹阻,发而为病。  

五志过极,内伤忧怒,气机逆乱,操持太甚,暴饮暴食,起居无节,用力过度  

六输不通,气血痹结,形成积聚。

治疗原则  

《灵枢·九针十二原》曰:“宛wǎn陈则除之”,络病的产生在于络脉痹阻不通,故治疗时就应以通络为原则。  

络病常致瘀凝,故有医者以为活血理气为治络病之大法,但叶天士认为:“理气逐血,总之未能讲究络病功夫”,故“参芪术附不能固阳以益其虚,归桂地芍无能养营以却邪矣;昔轩歧有刺疟之旨,深虑邪与气血混成一所,汗吐下不能分其邪矣。后汉张仲景..制方鳖甲煎丸,方中大意,取用虫蚁有四,意谓飞者升,走者降,灵动迅速,追拔深混之邪,故圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,治经千百,历有明验”……  

根据《内经》中“辛甘发散为阳”的论述,利用辛味药物的宣通行散作用来疏通瘀阻不通的络脉,提出了“络以辛为泄”的著名论点,创“辛味通络”之大法治疗络病,

看不懂吧?估计看懂的大夫,也没几个。

•辛温通络:阳虚郁闭  

•解毒通络:毒损肝络  

•益气通络:气虚络闭  

•益气解毒通络法:毒邪未清,正气已虚  

•个人常用解毒药物:苦参,土茯苓  

•益气药物:生黄芪

就露这么多吧,其实已经不少了。

部分发表的论文列表

1.Dynamic changes of capillarization and peri-sinusoid fibrosis in alcoholic liver diseases. World Journal of Gastroenterology. 2004;12(2):278,SCI收录, madline收录,影响因子2.532,中华医学杂志英文版影响因子0.102,第一作者, 

2.Dynamic changes of MMPs and TIMPs during hepatic fibrosis induced by alcohol in rats. World J Gastroenterol 2004 December;10(24):3621-3627 madline收录,影响因子2.532,中华医学杂志英文版影响因子0.102,第一作者。 

3.中药调肝理脾方对大鼠乙醇性肝病肝纤维化的影响。世界华人消化杂志 2006年 8月;14(24):2386-2394,第一作者

4.铁剂诱发大鼠肝纤维化的动态观察。世界华人消化杂志,2004;12(3):714-718。第一作者 

5.肝窦毛细血管化的研究进展—中国中西医结合消化杂志,2002,第十卷第5期。第一作者。 

6.DMN诱发大鼠肝纤维化过程中肝门静脉压力的动态变化。肝脏,2001,第一作者。

7.扶正化瘀方对DMN诱发大鼠肝纤维化MMP-2活性的影响。肝脏,2002,3(7,suppl):85页,第一作者。 

8.络病的内涵和外延释义。徐光福,第一作者。中华中医药学刊,2005年第一期。 当年度优秀论文一等奖。 

9.慢性肝病络病说。中国中医药报,第一作者,2006年。  

10.为什么总是存在过度治疗?健康报,第一作者,2005年。  

11.DMN诱发大鼠肝硬化模型MMP-2活性的动态变化。世界华人消化杂志2005年第七期

以下是一个实际的病例肝”等病名,其对应的疾病见于“黄疸、胁痛、积聚、鼓胀”等记叙中。

中国中药学会肝胆病专业委员会2004年5月于湖北宜昌会议将慢性肝病分为以下五型:

患者:到今天,我已经服用70天的药了,今附上部分检查结果,还有其它结果要星期五到,您帮忙看一下,还有血压120/90。我现在感觉比较好,饮食正常,口气消失,信心也足了许多,只有偶尔脚有些肿,人有时略感疲乏。

北京东直门医院感染科徐光福肝硬化这么短时间不会出现大变化的。草药也没那么大力量。坚持治疗吧

患者:今天终于等到了化验单,今附上,另外给您邮箱中发了一封信,烦您指导一下。

北京东直门医院感染科徐光福:已经看过了,如果按照西医来治疗,你应该进行抗病毒治疗,推荐使用代丁,国产的较为便宜。肝纤维化四项并不准确,检查后只是吓唬自己一下,对治疗并无指导作用,以后不要检查了,省点钱。你使用的药物质量不够好,不足以治疗肝硬化。中药有作用,靠的是科学,其有效成分含量非常关键,自己在家熬药,有效成分只能出来60%左右,不如医院的免煎药物含量高。以前我们观察过许多病人了,如果象你这样明确的肝硬化,草药逆转肝硬化成功的机会不大,即使使用免煎药物,也有部分病人未能成功,这就是为什么肝病专家都说肝硬化不能逆转的原因了——没有合适的药物。

患者:上次您是给我回复了,是回复到我邮箱中的。今天我服药已经119天了,今天去做了CT及血常规,今传过来,麻烦您帮我诊治一下。好象CT照片未传过来,我从邮箱中重新传来。

北京东直门医院感染科徐光福:看效果恢复的不是很理想,考虑主要和你吃的药物质量不好有关。

患者:关于药品质量问题我于十六日回复到您的邮箱中,今天重新发了过来,麻烦您帮忙指导一下。

北京东直门医院感染科徐光福:北京已经决定把免煎药物进入医保了,可惜你不是北京的哈,不然你就可以享受更好的药物了。

北京东直门医院感染科徐光福:我看了你的邮件了,建议你尽量捡好点的中药吧,同时呢,你要注意休息好,心情放松,吃的要清淡些,避免重体力活动,好不好?

北京东直门医院感染科徐光福:有的病人湿热证很难清理,需要很长时间,最长的一个花费了一年半时间才好些,但有的病人只有一周时间就行了,可见病人体质差异之大,不过你不要灰心,我理解你,坚决支持你,请放心!饮食方面,不要吃辣的,牛羊肉等容易上火的食物,清淡为主,好得快。

患者:是否按原方再吃一段时间?

北京东直门医院感染科徐光福:那个方子挺合适的,可以继续吃。

真诚赞赏,手留余香
徐光福
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