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徐国锋 三甲
徐国锋 副主任医师
上海新华医院 小儿泌尿外科

肾积水,从发现、随访、治疗到痊愈的全面问答

随着产前诊断技术的提高,产前检查的普及,很多准妈妈会在产检报告上发现宝宝有肾脏积水(肾盂分离)。这是什么病?我们都很健康,孩子为什么会得这个病?是不是和在孕期使用电脑有关?这病能不能治疗?会不会以后影响孩子生育?孩子还能要吗?妈妈心中有一千个疑问在不停的奔腾。上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿外科徐国锋

莫急莫急,徐医生会把肾积水的前世今生,从发现、诊断、治疗、随访给您详细解析。

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                 图片来源于网络

宝宝妈:为什么会产生肾脏积水?

徐医生:产前超声检查中最为常见的异常发现是肾积水,约占所有产前缺陷的50%。肾脏是排泄代谢产物产生尿液的地方,尿液通过肾盏、肾盂进入输尿管,流入膀胱最后经尿道排出。在这个过程中,如果某一部位出现问题,在它后面的道路上排不出的尿液就会产生淤积使肾盂、输尿管扩张产生积水。B超会显示肾脏皮质变薄,肾盂分离。

 

宝宝妈:产检发现肾积水,与用电脑过多有关吗?孩子还能不能要?

徐医生:根据目前的演技结果,肾积水没有遗传,与电脑辐射没有相关性,是一种散发的先天性畸形。孕期发现的胎儿肾积水,大约有90%以上是生理性的,也就是发育过程中的生理现象,只有1%在生后需要手术治疗,所以孕期发现宝宝有肾积水了,绝大部分只需要继续产前随访,只有出现双侧肾盂输尿管积水,考虑后尿道瓣膜时,才需要我们在孕期提前处理。后尿道瓣膜会让羊水减少,使得肺部发育不好,肾脏和膀胱功能受损伤。

需要治疗的肾脏积水中,45%是肾盂输尿管连接部狭窄导致(如上图所示)。导致肾脏积水的原因有很多,宝宝在子宫内的时候,很多检查不能做,所以需要在出生后再确诊。

 

宝宝妈:胎儿肾积水,出生后需要马上通过检查确诊还是观察?

徐医生:前面说过,绝大部分是生理性肾积水,所以出生后没有必要马上全面检查。超声是最安全的检查工具,一般单侧肾积水在生后7天复查超声,双侧肾积水在生后3-5天复查超声。如果超声检查提示有相关问题,再做磁共振,同位素利尿肾图,逆行膀胱造影等检查来明确诊断。

 

宝宝妈:对于胎儿肾积水出生后,要持续观察到多大?

徐医生:孩子的肾脏发育到青春期时,会达到成年人功能的70%,一般这个时候没有问题,极少会出现需要手术治疗的情况。随访的间隔时间,在刚出生时为1-3个月复查一次,如果积水稳定了,可以半年到一年复查一次。

 

宝宝妈:哪些情况提示肾积水加重,要治疗了呢?

徐医生拿最常见的肾盂输尿管连接部狭窄导致的肾积水来说,如果在随访过程中,超声提示肾脏积水在逐步增多,肾脏体积在逐步增大,出现尿路感染或者结石时,说明排尿通路的梗阻程度在加重,需要我们评估肾脏是否损伤。还有一些孩子小时候积水很少,但在6、7岁的时候出现一侧腰部疼痛、尿路感染、血尿、呕吐,疼痛时超声检查提示肾脏积水出现明显的变大,那可以考虑停止观察采取手术治疗了。

 

宝宝妈:肾积水主要有哪些检查手段?

徐医生:主要包括B超,逆行膀胱造影,磁共振和同位素扫描。B超、造影和磁共振等,用于明确肾脏结构、出现问题部位和积水程度。其中,B超由于没有放射性是最主要的筛查和随访手段,能评估积水程度。磁共振和逆行膀胱造影,能进一步把肾积水细分到不同的疾病类型。当需要定量的评价肾脏功能和上尿路排泄通畅度时,我们需要应用同位素肾图。

 

宝宝妈:同位素肾图怎么做?

徐医生:同位素检查和CT检查相似,都是躺在检查床上,保持20分钟的不动,机器会采集数据,工程师再根据信息进行分析,但是同位素检查比CT检查的放射性要小很多。检查时,医生要给孩子挂上盐水,再把药物注入孩子静脉内,药物会随着尿液排出,在机器上留下影像。医生根据影像,计算出两侧肾脏的功能和排泄通畅程度。

 

宝宝妈:B超检查准确性如何?

徐医生:B超检查的准确性因单位不同而异。规范的泌尿系统超声检查,需要在检查前1小时喝水,检查时排空尿液。喝水是用于产生尿液,排尿是让整个尿路处于正常的状态,憋尿时膀胱压力明显升高,肾脏内尿液不能有效的排泄,这时测出来的数值会偏大,影响判断。当家长一次超声检查发现肾脏积水增大时,不要紧张,隔几天再复查一个超声,如果确实积水比以前大了,才能说明有问题。我们认为两次超声检查之间肾盂前后径变化大于5mm,才是有意义的变化。如果要比较超声结果的数值,需要在同一个单位的同一个医生检查的结果之间比较才有意义,不同的机器不同的人做出的结果往往差异很大,没有太大的比较意义。

 

宝宝妈:同位素肾图检查结果会有误差吗?

徐医生:同位素检查过程中,有标准的步骤,孩子与成人的检查方法也有差异。同位素肾功能的评价时需要人工依据图像的像素点勾画出肾脏的皮质、肾血流图,然后再计算点数,因此检查结果会有误差。如果经验不丰富不仔细,计算出来的数据差异会很大。通行的规则是允许的误差在5%以内。所以,同位素检查需要在开展时间长,专门做孩子的单位做,准确性会高一些。同位素检查一般要在生后一个月做,因为新生儿的肾脏还没发育完善,肾图不能反映准确的肾脏功能。

 

宝宝妈:肾积水手术的标准是什么?

徐医生:目前,我们对于肾盂输尿管连接部狭窄导致的肾积水,手术的标准需要符合以下条件:第一,肾功能低于40%要做手术,我们的研究结果显示,功能低于40%时早治疗比晚治疗恢复的好;第二,随访过程中,同位素显示肾脏功能比上次检查低了10%;第三,随访过程中出现尿路感染或者肾结石了;第四,大孩子有呕吐、一侧腰部持续性疼痛、血尿等症状,超声提示积水比不痛时明显增大。

如果是膀胱输尿管反流导致的肾积水,出现一侧肾脏变小,肾脏功能低于40%,或者是口服抗生素期间出现发热性尿路感染,肾脏结石,年龄大于5岁反流还没有好转,就需要手术治疗了。

 

宝宝妈:孩子肾盂输尿管连接部狭窄导致肾积水能不能晚点做?

徐医生:宝宝出生一个月以内,一般不用做手术,但是如果双侧肾脏积水或者一侧巨大的肾积水,为了避免肾脏功能的丢失,影响以后生活,我们也会尽早手术。我们通过大量的随访和分析发现,3个月以内手术和3个月以后手术,手术后功能恢复有差异,3个月以内恢复的更好;比较功能低于35%时手术与功能在35%-40%时手术后功能恢复正常的情况,35%-40%时手术后恢复正常的更多。

 

宝宝妈:肾盂输尿管连接部狭窄导致肾积水手术怎么做?

徐医生:我们采用的手术方式称为离断式肾盂输尿管成形手术,手术中把肾盂和输尿管细的那段切掉,再把宽的部位连接起来,让整条路通畅起来。腹腔镜微创手术的优势就是伤口小、美观、缝合的过程直观,手术后积水消退更明显,新华医院小切口手术刀口1.5cm左右,比微创的刀口稍微大一些,长大后看起来也明显一些。腹腔镜手术和小切口手术的年龄都没有限制。

 

宝宝妈:手术后的并发症有哪些?怎样减少并发症?

徐医生:肾盂输尿管连接部狭窄导致肾积水手术后常见并发症是尿路感染和复发。小年龄孩子手术后,我们会在输尿管内放引流管,而引流管对身体来说是异物,体内白细胞会攻击它,尿中会出现白细胞,同时由于引流管的存在,细菌能否沿着引流爬到肾脏内,孩子年龄小尿少,不能对细菌产生冲刷作用,细菌会在肾脏内定植产生尿路感染。手术以后,在体内有支架管的时候需要口服抗生素预防感染,定期复查尿常规观察感染程度,如果感染严重需要更换预防用抗生素。大年龄孩子,条件允许的情况,我们不放置体内的引流管,感染就会很少出现。

复发也是常见的并发症,我们医院每年有不少外院开过后复发再来的小朋友,新华医院总体成功率在99%左右。

宝宝妈:手术以后支架管怎么取?怎么随访呢?

徐医生:手术出院后1个月回医院复查B超,然后在局部麻醉下拔除内支架管;术后两三个月时再查一次B超;术后6个月时复查动态肾图检查,检查手术效果及评价恢复情况。以后没有特殊情况,一年复查一次超声就可以了。

 

宝宝妈:肾盂输尿管连接部狭窄导致肾积水手术后,肾脏积水会不会消失?

徐医生:很多家长以为手术后孩子一下子就全好了,肾脏积水就会没有了,不是这样的。肾脏由于积水,压力增大,肾脏会被撑大。医生做手术解决了通畅问题并切除一部分肾脏外面的肾盂,让储存尿液的肾盂变小,但扩大的肾盂还是一直存在的,而且肾脏排尿是通过肾盂感受张力后触发蠕动,把尿液一团团的通过输尿管送到膀胱里,而不是像水斗一样直接流下去的。

肾盂输尿管连接部狭窄导致肾积水手术后半年就处于相对稳定期,手术后两年,各项指标会定型。

 

宝宝妈:您的门诊能预约转诊吗?

徐医生:医院规定门诊就诊需要预约,但对于一些病情较急较重,尤其是外地的患儿,既是没有挂号,我也会在正常门诊后接待。

徐国锋
徐国锋 副主任医师
上海新华医院 小儿泌尿外科
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