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徐宏耀 三甲
徐宏耀 主任医师
河南省胸科医院 心外科

224例重症心脏瓣膜置换术的临床经验

 

河南省胸科医院心血管外科(郑州450008

 

徐宏耀  高廷朝  王平凡 梁志强 朱汝军 河南省胸科医院心外科徐宏耀

         李友金  王建伟

 

摘要:目的:进一步探讨重症心脏瓣膜病瓣膜置换术的更好方法,提高治愈率;方法:对我院200511日至20071231日期间所做的224例重症心脏瓣膜置换术进行了回顾性总结。其中男119例,女105例,≤3025例,3159174例,≥6025例。心功能 12 Ⅲ级143 Ⅳ级59例。行双瓣膜置换术(DVR99例,二尖瓣置换术(MVR  75例,主动脉置换术(AVR47例,三尖瓣置换术(TVR3例,二次瓣膜置换术19例,合并冠脉搭桥术(CABG17例,主动脉根部扩大术14例,升主动脉置换术7例,其它11例。                       结果:术后顺利恢复199例,占89%。发生主要并发症20例:低心排综合症6例,多器官功能衰竭3例,肾功能衰竭2例,呼吸衰竭2例,室颤3例,胸骨哆开再清创缝合2例,开胸止血2例。死亡6例,死亡率为2.68%。同期手术的非重症心脏瓣膜置换术患者283例,死亡3例,死亡率1.06%。两组相比较用卡方检验,P0.01,有显著性差异。术后用华法林钠抗凝治疗,INR(国际标准化比值)维持在 1.52.0。术后门诊及电话随访到210人,随访率97.2%。随访时间8个月至44个月。无严重出血及血栓栓塞并发症发生。1例女性患者于术后1年因心力衰竭死亡。心功能 Ⅰ级65例,Ⅱ  136 8 NYHA分级)结论:重症心脏瓣膜病经充分的术前准备,精确熟练的手术操作,合适的心肌保护,严密的术后监护,是能够取得满意效果的,其危险因素是术前多器官功能不全,心功能不全且对药物治疗不敏感,复合手术如换瓣加冠脉搭桥者,年龄大于70岁。

关键词:重症心脏瓣膜病  瓣膜置换术  临床经验

20051月至200712月我院共行各类心脏瓣膜置换术507例,其中重症患者224例(占44%),术后效果较好,现将重症瓣膜病部分报告如下:

一、    临床资料

200511日至20071231日,我院共行重症心脏瓣膜置换术224例,男119例,女105例,年龄≤3025例,3159174例,≥6025例;病因学上风湿性心脏病160例占71%;先天性心脏病4018%;退行性变11例占5%SBE(亚急性细菌性心内膜炎)10例占4%,梅毒性1例,其它2例占2%。术前伴有冠心病17例,糖尿病5例,肺功能不全5例,高血压4例,升主动脉扩张9例。心功能 12 Ⅲ级143 Ⅳ级59例。除了常规行心脏彩超、心电图、X线胸片检查外,有心律失常者做24小时动态心电图检查,50岁以上者常规做冠状动脉造影及肺功能检查。怀疑升主动脉增宽或钙化者做64层螺旋CT血管造影检查。心脏彩超检查示左室射血分数(LVEF)小于50%43例;左室舒张末直径(LVEDD)≥70mm49例,最大者达105mm。主动脉瓣环窄小者24例。升主动脉增宽其直径≥50mm9例。心胸比率(C/T)≥0.756例。

二、    方法

1、患者入院后首先给以强心、利尿、扩血管、补钾常规治疗,口服药物治疗效果较差者辅以硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺用微量泵静脉输入。心室劳损、慢性心衰者给以少量倍他受体阻滞剂治疗。每日称体重一次监测患者体内的水分含量及营养状态的变化。有心脏恶液质者给以血浆或白蛋白补充蛋白缺失。伴糖尿病者用胰岛素或降糖药将空腹血糖控制在7.0 以下。对于营养不良食欲不振者可用小剂量糖皮质激素增进食欲。

2、手术均在全麻低温体外循环下进行,心肌保护经主动脉根部或左、右冠状动脉口直接灌注41含血心脏停搏液,合并冠脉搭桥者经冠状静脉窦插逆灌管,正灌与逆灌并用。部分手术将结束时给以温血灌注使其尽早复跳。体外循环常规应用膜肺,有水钠潴留的患者加用了人工超滤。手术方式:合并左房血栓者先清除血栓而后换瓣,DVR者经右房,房间隔切口先置换二尖瓣,一般用2-0  prolene线连续缝合,而后置换主动脉瓣,常用间断缝合法。最后做三尖瓣成形术。术后于监护室特护治疗,常用多巴胺、多巴酚丁胺微量泵静脉输入,合并冠脉搭桥术者加用地尔硫卓、硝酸甘油泵入。补充血钾至4550 mmol L之间。术后第二天开始用华法林钠抗凝治疗。

三、    结果

 共做DVR  99例,MVR  75例,AVR 47例,TVR 3例。合并冠脉搭桥术17例、主动脉根部扩大术14例,用自体心包及涤纶布制成的复合片加宽11例(Nicks法)、Konno3例。用人工血管行升主动脉置换术7例。合并TVP(三尖瓣成形术)91例,用3-0  prolene线行Devega 法环缩58例,用Kay 法折叠交界处33例。AVR时行二尖瓣成形术(MVP12例,左房取栓24例,巨大左房缩小术31例。

DVR主动脉阻断时间平均86.5±6.6分钟,转机时间1221±7.1分钟;AVR主动脉阻断时间平均65.3±5.1分钟; 转机时间89.7±6.5分钟;MVR主动脉阻断时间平均38.6±3.5分钟,转机时间66.5±1.1分钟。

共植入人工瓣膜323枚,其中ATS 双叶机械瓣94枚,GK单叶瓣102枚,GK双叶瓣58枚,Maitronic单叶机械瓣41枚,Maitronic生物瓣28枚。术后199例顺利恢复,术后平均14天出院。术后20例出现并发症其中低心排6例,肾衰2例,呼吸衰竭2 ,多器官功能衰竭3 ,室颤3 ,胸骨哆开再清创缝合2 ,开胸止血2 ,死亡6例,死亡率2.68%。死亡原因:多器官衰竭3例,室颤1例,低心排综合症2例。其余有并发症患者经治疗后均痊愈出院。

1     重症与一般患者病死率比较表   

         痊愈            死亡          病死率

一般患者      283             3           1.06

重症患者      224             6           2.68

 

          507             9           1.78

一般患者与重症患者的死亡率用卡方检验,P0.01,差异有显著性。

术前心功能与病死率的关系表

术前心功能(NYHA)       例数          死亡数     病死率

     Ⅱ级                85            0          0

     Ⅲ级                363           2          0.55%

     Ⅳ级                59            7          11.86%

用X2检验,心功能Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级三组之间相互比较,P0.01,均有统计学意义。

3    术后不同并发症与病死率的比较表      

组别      并发症    例数     死亡例数   病死率

 

1          多器官衰竭      3          3         100

2     肾衰竭         2          1         50

3     呼吸衰竭       2          1         50

4    心室颤动        3          1         33.33

5    低心排血量综合征9          3        33.33

 

术后用华法林钠抗凝治疗,PT值保持在正常对照值的1.5-2.0倍。术后门诊及电话随访到210人,随访率97.2%。随访时间8个月至44个月。无严重出血及血栓栓塞并发症发生。1例女性患者于术后1年因心力衰竭死亡。心功能 Ⅰ级65例,Ⅱ  136 8 NYHA分级)

四、讨论

关于重症心脏瓣膜置换术的标准,我们认为符合下列条件之一者应视为重症心脏瓣膜置换术:①多瓣膜置换术;②复合手术如瓣膜置换术合并冠脉搭桥术或主动脉窦瘤破裂修补术、主动脉根部扩大术、升主动脉置换术等者(不包括三尖瓣成形术);③二次手术(不包括首次为二尖瓣球囊扩张术者);④心脏恶液质;⑤心功能Ⅳ级;⑥LVEDD70mm者;  C/T 0.7者;⑧重度主动脉瓣狭窄,跨瓣压差>75mmHg,室间隔厚度>15mm者,⑨术前有细菌性心内膜炎者;⑩年龄大于70岁者。

2、本院同期手术的非重症患者心脏瓣膜置换术283例仅死亡3例,死亡率1.06%,而本组重症患者的死亡率为2.68%,差异显著。

3、手术时机的选择 对于术前伴有心功能不全,肺功能不全,肝大肝功能异常,营养不良,低蛋白血症,糖尿病,冠心病等者应耐心治疗强心、利尿、扩血管、补充白蛋白等治疗;食欲不振者可少量应用糖皮质激素治疗;待心功能显著改善,体质明显增强后才考虑手术治疗,以便增加患者对手术的耐受力。术前连续2~3天肌注维生素K1,术中在体外循环液里加入抑肽酶或氨甲环酸可明显减少术后渗血。

4、手术适应症选择 对于心脏恶液质患者经治疗无好转或对于药物治疗不敏感者术后发生多器官衰竭的可能性比较大;心、肺功能严重受损且年龄大于70岁者应慎重考虑;虽然年龄大于70岁但肺、肝、肾、脑等重要脏器功能正常者应仅视为高危因素而不视为禁忌证。

5近几年老年性心脏瓣膜置换术数量呈增加趋势,本院同期507例中60岁以上者为45例,占总数的 8.6%。重症瓣膜病224例中60岁以上者为25例占11.2%25例老年患者共植入人工瓣膜37枚,其中28枚为生物瓣,重症心脏瓣膜置换术死亡6例,其中5例为60以上患者。老年患者死亡率高的主要原因是病期长(5例),重要脏器心、肺、肝、肾功能不全(3例)、合并冠脉搭桥(1例)、升主动脉置换(1 :小左室、左室肌肉萎缩(1例)。

6、植入人工瓣膜的大小应与患者的体重与年龄相匹配,对于左心室较大者,男性二尖瓣位应以29号、女性以27号为妥。本组患者主动脉瓣环窄小者28例,狭窄严重的14例采用主动脉根部扩大术,而后植入相应的瓣膜。另14例采用环上型人工瓣膜植入术。术后经超声心动图检查,效果满意。

 

参考文献

1、张宝仁、朱家麟,主编人造心脏瓣膜与瓣膜置换术 .北京:人民卫生出版社,1999292.

2、侯晓彤 孟旭  白涛等,≥65岁老年人心脏瓣膜病的外科治疗,中华胸心血管外科杂志,200521325326

           3、张怀军 许建屏 孙立忠 等,主动脉瓣置换及瓣环扩大术(附17例报告),中华胸心血管外科杂志,200420237

心脏瓣膜置换术的临床经验

徐宏耀
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