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徐灵敏
徐灵敏 主任医师
中山医院青浦分院 儿科

婴儿肝炎综合征的临床诊治

婴儿肝炎综合征患儿的病史往往是从新生儿期开始的,是在“新生儿黄疸”的诊疗观察过程中进行鉴别诊断而得出的结论,是儿科医生在临床工作中对黄疸并存肝功能异常的婴幼儿所作出的初步诊断。2008年出版的《儿科学》统编教材第7版把“婴儿肝炎综合征”这一诊断名词定义为:“一组于婴儿期起病、具有肝细胞性黄疸、肝脏病理体征(肝大、质地异常)和肝功能损伤(主要为血清谷丙转氨酶升高)的临床症候群”。复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

婴儿肝炎综合征的病因复杂,婴儿出生前后不良的环境因素以及遗传因素都是临床医生需要考虑的致病因素,主要的病因应从宫内和围生期感染、先天性遗传代谢病和肝内外胆管发育异常三方面来考虑。病因诊断是婴儿肝炎综合征患儿临床诊疗中很重要的一项工作,是临床医生有效治疗的基础,是影响患儿预后的关键因素。一旦病因明确,就要做出病因诊断,如“乙型肝炎”、“巨细胞病毒性肝炎”、“先天性胆管发育异常”以及“糖原累积症”等等。

1临床诊断

1.1临床表现婴儿肝炎综合征的主要表现为黄疸,患儿往往因为生理性黄疸持续不退或退而复现而就诊。母孕期可有感染(主要是孕早期病毒感染)、服用药物、或有早产、胎膜破裂、胎儿宫内发育迟缓等病史。患儿生后可有感染如脐炎、臀炎、皮肤脓疱疮、口腔、呼吸道或消化道感染等。亦可出现其他症状如发热、纳差,恶心、呕吐、腹胀、腹泻,大便色泽正常或较黄。尿色较深,大便由黄转为淡黄,亦可能发白。可有家族肝病史、低血钙性抽搐、出血和腹泻。少数重症病程较常可致肝硬化、肝功能衰竭。可伴发其他先天畸形(脐疝、腹股沟疝、先天性心脏病、幽门肥厚等)及生长发育障碍。此外,还有与本综合征有关的原发疾病的临床表现,如消化及神经系统症状及体征。

1.2辅助检查

1.2.1血常规检查可了解患儿有无感染、贫血及出血倾向;如CMV感染时,可有单个核细胞增多、血小板减少、贫血、溶血等变化。

1.2.2肝功能检查①血清胆红素血中结合胆红素和非结合胆红素值均升高,常以结合胆红素升高为主。②血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高程度不一,与肝细胞损害程度有关,当病情恢复时逐渐降至正常。③血清γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、5’-核苷酸酶(5’-NT)、碱性磷酸酶(AKP)和血清胆汁酸等检查,在伴有胆汁淤积时明显升高。④凝血酶原时间能早期反映肝脏功能,当肝细胞损害时凝血酶原时间显著延长。⑤甲胎蛋白持续增高则提示肝细胞破坏、再生增加。⑥反映肝细胞合成功能的指标,如凝血因子和纤维蛋白、血清白蛋白等降低。

1.2.3病原学检查①病毒感染标记物检查,血抗HAV-IgM检查提示有无甲型肝炎病毒感染;血清HBsAg、HBV-DNA检查提示有无乙型肝炎病毒感染;血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM检查提示有无巨细胞病毒和EB病毒感染。在新生儿因为产生IgM抗体的能力较弱,因而会有假阴性存在。此外进行尿液CMV培养,能提高诊断率。②细菌培养血培养和中段尿培养,可提示有无败血症和泌尿系感染。③血抗弓形虫抗体检查,目的是发现有无弓形虫感染。

1.2.4疑似遗传代谢、内分泌疾病时,可行血糖测定、尿糖层析、T3、

T4、TSB、抗胰蛋白酶、尿有机酸、血、尿氨基酸测定、血气分析以

及特异性酶学、染色体、基因检查等。

1.2.5影像学检查做肝、胆、脾B超、肝脏CT或肝脏磁共振胆管成像(MRCP)检查,可显示相应的畸形或占位病变。

1.2.6肝放射性核素扫描正常99mTc-EHIDA静脉注射后迅速被肝细胞摄取,3~5分钟肝脏即清晰显影,左右肝管于5~10分钟可显影,15~30分钟胆囊、总胆管及十二指肠开始出现放射性。充盈的胆囊于脂餐后迅速收缩,肝影于12~20分钟逐渐明显消退,在正常情况下,胆囊及肠道显影均不迟于60分钟。先天性胆道闭锁时肠道内始终无放射性出现。

1.2.7胆汁引流可做动态持续十二指肠引流查胆汁常规、细菌培养、胆汁中胆红素、胆汁酸检查。

1.2.8肝活体组织病理检查可经皮肝穿刺或腹腔镜检查。

1.3诊断依据

凡具备婴儿期发病、黄疸、病理性肝脏体征和丙氨酸转氨酶增高四大特点时就可确立婴儿肝炎综合征的诊断。根据患婴的临床表现,可作出临床类型的诊断。鉴于本综合征为多因性疾病,治疗和预后与病因密切相关,因此应进一步根据流行病学资料、临床特点和各种检查尽可能作出病因诊断。

1.4新生儿肝炎综合征的诊断黄疸是新生儿肝炎综合征最突出的表现,起病缓慢,于出生后即出现,并持续不退,常较严重。伴吃奶不好,恶心、呕吐、消化不良、腹胀、体重不增、大便浅黄或灰白色,检查常可发现肝脾肿大、肝功能损害等。发现以上情况应找医生检查,积极寻找病因,及时进行有效治疗。新生儿肝炎综合征最为主要的病因是病毒感染。乙型肝炎等多种病毒均可通过胎盘感染胎儿使肝脏受累,同时也影响其它脏器的功能。新生儿肝炎综合征还可由多种细菌感染而致病,此外,一部分先天性代谢缺陷疾病的肝脏病变、肝内外的胆道闭锁及胆汁粘稠综合征所致的肝脏损害等,均属于新生儿肝炎综合征范围。

1.5鉴别诊断婴儿肝炎综合征的鉴别诊断主要是病因的鉴别诊断。病因诊断是婴儿肝炎综合征患儿临床诊疗中很重要的一项工作,是临床医生有效治疗的基础,是影响患儿预后的关键因素。婴儿肝炎综合征病因的鉴别诊断应综合考虑患儿的发病、就诊年龄及临床表现、辅助检查结果,从宫内和围生期感染、先天性遗传代谢病和肝内外胆管发育异常三方面来考虑。

1.5.1感染多数由病毒引起,如甲型、乙型及丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、柯萨基病毒、腺病毒、EB病毒等。其中,巨细胞病毒和乙型肝炎病毒最为多见。此外,弓形虫、螺旋体、细菌(葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌属、李斯特菌等)亦可引起肝脏病变。

1.5.2肝内胆管及间质发育障碍如先天性肝内胆管缺如、胆管发育不良、胆管囊性扩张、胆道闭锁和胆汁粘稠症等。早期鉴别诊断有助于胆道闭锁手术治疗,同时又可避免对婴儿肝炎综合征患儿错误手术而加重病情。胆道闭锁症的主要症状与体征为进行性黄疸加深,出生后一贯排灰白色大便;肝脏进行性肿大,早期肝功能多属正常,以后逐渐异常;常于3~4个月发现胆汁性肝硬化

1.5.3遗传性代谢缺陷①糖代谢障碍如半乳糖血症、遗传性果糖不耐症、糖原累积病。②氨基酸代谢障碍如酪氨酸血症等。③脂类代谢障碍如尼曼-匹克病、高雪病、二羟酸尿症等。④其他代谢障碍如胆酸代谢异常、遗传性血色病和α抗胰蛋白酶缺乏症等。

2临床治疗

对于婴儿肝炎综合征患儿,通常采用综合治疗,如护肝、退黄、防治出血及病因治疗。查明原因后,应按原发疾病的治疗原则进行治疗,但大多数病例在疾病早期病因较难确定,临床上往往以对症治疗为主,包括利胆退黄、护肝、改善肝细胞功能和必要的支持疗法。

2.1利胆退黄主要应用茵陈、山栀、大黄等中药经行利胆治疗,苯巴比妥口服具有改善与提高酶活力及促进胆汁排泄作用。对于严重的黄疸患儿,可静脉应用人血白蛋白。

2.2护肝、改善肝细胞功能ATP、辅酶A有保护肝细胞、促进肝细胞新陈代谢的作用,也可辅以B族维生素及维生素C。还可应用促进肝细胞增生的肝细胞生长因子、保肝解毒的葡醛内酯、促进肝脏解毒与合成功能的还原型谷胱甘肽、降酶作用显著的联苯双酯、甘草酸二铵及补充肠道微生态制剂等。

2.3其他处理低蛋白血症时可用白蛋白制剂;凝血因子缺乏时可用维生素K或凝血酶原复合物;有丙种球蛋白低下及反复感染时可用静脉丙种球蛋白;可应用维生素D制剂和钙剂治疗低血钙惊厥和佝偻病;有感染时可适当选用抗生素、抗病毒制剂如更昔洛韦、干扰素等。

2.4胆汁分流术及肝移植如为胆道闭锁及其他原因所致的胆汁淤积、肝纤维化,则应行胆汁分流手术,待条件允许行肝移植术。

2.5病因治疗

2.5.1细菌感染所致肝炎根据标本培养的药敏试验选用敏感的抗生素治疗。

2.5.2遗传代谢性缺陷病如半糖血症应停用一切奶类和奶类制品,改用豆浆及蔗糖喂养,酪氨酸血症给予低苯丙氨酸、酪氨酸饮食等。

2.5.3病毒感染可应用干扰素、胸腺肽等免疫调节剂。更昔洛韦治疗疱疹病毒感染,如EBV感染、巨细胞病毒肝炎等报道越来越多,且有一定疗效、虽有付作用,可引起骨髓抑制,但在检测血细胞动态变化的情况下仍可作为常规治疗的药物。对CMV感染的治疗方法:①感染期更昔洛韦每次5mg/Kg,静脉滴注,每天两次(12小时一次),每次滴注时间不少于1小时,持续14~20天。②维持期每次5mg/Kg,静脉滴注,每天一次,7次/周或者每次6g/Kg,静脉滴注,5次/周,持续时间14~60天不等或视病情而定。注意粒细胞及血小板的变化,注意血清肌酐或肌酐清除率等肾功能的测定。

2.5.4肝移植对遗传代谢性、肝纤维化等引起者有条件时可予以肝移植治疗。

3预后

本综合征的预后与其病因密切相关,CMV感染引起者多数预后良好,病情可以完全恢复;遗传代谢病和肝内胆管及间质发育障碍引起者,则病因不除,难能恢复。

*此文发表于中国临床医生杂志,2011,39(5):13-15.

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