纵隔淋巴结核的诊断、鉴别及治疗

纵隔淋巴结核为结核分枝杆菌侵入纵隔内多组淋巴结引起的慢性疾病，由于常无肺实质性病变，早期亦无特异征象，临床上结核中毒症状表现不典型，易被误诊为其他疾病，如恶性淋巴瘤、转移癌、结节病等。

本病胸部X线易漏诊，主要表现为一侧纵隔旁圆形、椭圆形阴影，成串珠样排列，以气管支气管旁、肺门淋巴结为常见，单侧多于双侧，右侧多于左侧，这与肺的淋巴引流及左侧有主动脉弓，右侧纵隔组织松软，因此病变易向右发展有关。因此当胸片异常时，应该选择胸部CT检查，在增强CT扫描中有85%以上的患者纵隔淋巴结边缘呈环形强化，而中央区密度较低，当有液化时更低。

纵隔淋巴结核需与恶性淋巴瘤、转移癌、结节病相鉴别。恶性淋巴瘤一般临床表现有高热、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大、贫血明显、恶液质，而转移癌一般有原发病灶，最常见是肺癌引起纵隔淋巴结转移，其次是胃肠道肿瘤或前列腺癌所引起，另外胸部增强CT亦可鉴别，平扫时出现中央低密度而增强扫描时呈均匀和/或不均匀强化，很少有边缘强化，淋巴结转移癌的低密度只出现在巨大的、中央有坏死的恶性肿瘤病例，此时原发病灶亦十分明显，此种低密度为肿瘤亵发生液化所致。

纵隔淋巴结结核病理分期：Ⅰ淋巴组织样增生，形成淋巴结节和肉芽肿，大量的淋巴细胞、类上皮细胞增生，Ⅱ淋巴结中央出现干酪样坏死，淋巴结包膜破坏，但周围的脂肪层尚存，Ⅲ淋巴结干酪样坏死范围扩大，多个淋巴结融合，其周围的脂肪层消失，Ⅳ干酪样坏死物质破裂进入周围软组织，形成融合性脓腔。（唐神结，高文，主编。临床结核病学。北京：人民卫生出版社，2011：485-490）

对临床上遇到有纵隔淋巴结肿大应积极寻找其他部位的结核病依据，纵隔镜检查具有创伤小，操作时间短，较安全，是明确纵隔淋巴结肿大性质的最好检查手段。

手术适应症：1.经正规诊断性抗结核治疗，病灶继续扩大者2.病变超过75px以上，病灶内无明显钙化者3.伴有肺不张、干酪性肺炎经内科治疗无效者4.有压迫症状者，因其易产生严重并发症，尤其是左侧病变，更应手术治疗5.不能排除肿瘤者。

手术中应注意的问题：1.如肿大的淋巴结未与肺及纵隔器官牢固粘连，完整摘除是理想术式，但多数病例病史长，淋巴结坏死液化，与气管、上腔静脉、奇静脉、食管明显粘连，完整摘除容易损伤上述器官，需将被摸切开，刮除其内干酪坏死组织，冲洗脓腔，局部放置抗结核药物亦能取得较好的效果2.如病变侵犯肺组织，可同时行部分肺组织切除，如合并有肺内结核或支气管狭窄、肺不张，时间较长有明显纤维化时，可行肺叶切除3.支气管淋巴瘘是肺门纵隔淋巴结核的严重并发症，坏食物穿透支气管可引起窒息、肺内播散等，瘘口不大无肺内合并症者，可行单纯修补加胸膜覆盖，如瘘口较大，但局限于肺叶支气管内，则行肺叶切除，或性保留支气管管壁的支气管成形，尽量避免全肺切除。

影像学表现和病理学分期较类似，胸部增强CT或胸部MRI的T2W1可较清楚的区分干酪样病灶，根据影像学表现可将纵隔淋巴结结核分期，绝大多数Ⅰ、Ⅱ期患者不需要手术治疗，通过规则、足量的抗结核药物治疗可达到理想的治疗效果，Ⅲ期患者可根据患者的手术意愿、药物治疗的效果以及器官压迫症状等综合考虑，Ⅳ期患者建议行手术治疗，若不行手术，坏死物质破溃将带来严重后果。若出现气管、支气管、食管的压迫症状，经药物治疗效果不佳，或出现并发症（如形成脓胸、胸骨旁窦道、颈部窦道等）可不考虑分期，直接行手术治疗，对于已发生食管穿孔、支气管淋巴瘘的患者，手术的选择及操作应谨慎。