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徐瑞荣 三甲
徐瑞荣 主任医师
山东中医药大学附属医院 血液病科

继发性血小板减少性紫癜

继发性血小板减少性紫癜

一   定义:(secondary thrombocytopcnic purpura)是指有明确病因或在一些原发病基础上发生的血小板减少症。

二   病因和发病机制

(一) 血小板生成障碍或无效生成

   巨核细胞生成减少山东中医药大学附属医院血液病科徐瑞荣

(1)物理、化学因素:如电离辐射、肿瘤化疗药物、抗生素类(氯霉素、磺胺药)、解热镇痛药(保泰松、吲哚美辛)、抗甲状腺药(丙硫氧、甲巯咪唑、卡比马唑)、抗糖尿病药(氯磺丙脲)、抗癫痫药(苯妥英)、苯及无机砷等,此类药物干扰DNA合成,抑制细胞丝状分裂,表现为骨髓增生低下和巨核细胞极度减少,常伴有全血细胞减少。另有一些药物如氯噻嗪类、乙醇、雌激素、甲苯磺丁脲等选择性抑制巨核细胞生成,仅使血小板生成减少。

  (2)骨髓浸润性疾病:如骨髓转移癌、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、恶性组织细胞病等,异常细胞浸润骨髓,造血功能受抑制,巨核细胞减少,血小板减少。常伴有其他血细胞质和量的异常。

(3)造血干细胞病变:如再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、fanconi贫血、骨髓增生异常综合症,表现为全血细胞减少。

(4)感染性疾病:如风疹、麻疹、腮腺炎、登革热、艾滋病及某些病原菌引起的败血症等。可能是病原体直接损害巨核细胞,使血小板生成减少。肝炎病毒能直接损害骨髓造血干细胞,使全血细胞减少。获得性单纯无巨核细胞性血小板减少性紫癜,亦与病毒感染、药物、巨核细胞生长因子缺乏或者细胞介导的巨核细胞生成受抑制有关。

(5)血小板生成调控紊乱:少见,包括血小板生成素缺乏和周期性血小板减少症。

(6)遗传性疾病:如TAR综合症、Chediak-Hi-gashi综合症、18综合症、血小板型血管性血友病和先天性无巨核细胞型血小板减少性紫癜。

2 血小板无效生成  见于维生素B12 、叶酸缺乏、部分阵发性睡眠性血红蛋白尿及骨髓增生异常综合症等,特征为骨髓巨核细胞数量正常或增多,但血小板产率降低,循环中血小板寿命不同程度地缩短。

(二) 血小板破坏增加或消耗过多血小板寿命缩短、过早破坏或消耗过多,导致周围血中血小板减少。而骨髓中巨核细胞数正常或代偿增生,伴有成熟障碍。常见病因如下:

1 免疫性破坏  除特发性自身免疫性血小板减少性紫癜(ITP)外,继发性常见病因有:

(1) 药物相关抗体 :药物作为半抗原与血浆蛋白或血小板蛋白质结合成全抗原,产生相应抗体。药物抗体复合物激活补体,损伤血小板,被单核-吞噬细胞系统吞噬。这类药物有奎宁、奎尼丁、铋剂、金盐、洋地黄毒苷、异烟肼、甲基多巴、肝素以及镇静、安眠、抗惊厥药物等。

(2) 某些免疫反应异常疾病:包括风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎,淋巴增殖性疾病如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等,均可以引起免疫性血小板破坏。

(3)感染相关血小板减少:常见于病毒及细菌感染,如流感、麻疹、水痘、出血热、肝炎、艾滋病、伤寒及败血症等。这与病毒抗原-抗体复合物致敏血小板或血中PAIgG水平升高引起血小板破坏过多有关。

(4)同种免疫性血小板减少性减少:包括输血后紫癜和新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜。前者是由于血小板特异性抗原PLAI抗体,当再次输注PLAI阳性血液时,体内抗体与输入的抗原相结合,引起输入的血小板破坏。血小板破坏时释放的免疫复合物又结合到患者自身血小板的Fc受体上,引起自身血小板破坏。患者大多为经产妇或有输血史者,输血后病人出现发热、寒战,大约在一周左右血小板急剧下降,伴有严重的出血表现。后者由于母亲对胎儿不相容的血小板抗原产生同种血小板抗体,这种抗体通过胎盘进入胎儿体内引起血小板减少。近半数发生在首次妊娠,常见于患儿母亲是PLAI而父亲是阳性者。新生儿出生时可见全身散在性紫癜、紫斑,病程有自限性,一般持续1~2周,很少超过2~4周,约10%的患儿并发颅内出血死亡。

2 非免疫性破坏 血管炎、人工心脏瓣膜、动脉插管、体外循环、血液透析等,由于血管内膜粗糙,血管内异物或血液流经体外管道时可引起血小板机械破坏,血小板粘附在内膜或异物表面,亦可导致血小板减少。海绵状血管瘤常见于幼儿,多为先天性,由于血小板在血管瘤内滞留而大量破坏,致血小板减少。

3 血小板消耗过多  主要见于血栓性微血管病,如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合症均因微血管内弥散性血栓形成使血小板消耗过多,导致血小板减少。

(三)血小板分布异常  各种原因的脾脏肿大,包括脾肿瘤、脾充血、脾浸润(戈谢病、尼曼-皮克病)、黑热病及原发性脾肿大等,肿大的脾脏可以扣留全血85%的血小板。低温使脾脏潴留血小板增加,均可引起血小板减少。骨髓巨核细胞正常或增多。

 继发性血小板减少往往是综合因素,如感染、药物、肿瘤不仅抑制骨髓造血,同时还有免疫性血小板破坏或分布异常。大量输注库血不仅引起稀释性血小板减少,同时库血中含有促凝因子或小血栓阻塞微循环,使血小板消耗增加。

三  临床表现和实验室检查

患者有原发病表现或发病前有某种治病因素接触史,轻、中度血小板减少(>50×109/L)可无出血表现,重度血小板减少常有皮肤、粘膜瘀点、紫斑、瘀斑、鼻出血、口腔疱疹、黑便、月经过多或术后伤口渗血等,颅内出血是主要的死亡原因。实验室检查除血小板减少外可有束臂实验阳性,出血时间延长,血块退缩不佳,凝血象检查正常。免疫性血小板减少血中可有抗血小板抗体。骨髓涂片检查十分重要,骨髓中巨核细胞减少提示生成障碍,见于再生障碍性贫血及骨髓浸润性疾病等。巨核细胞正常或增多,但可伴有成熟障碍,见于血小板破坏、消耗过多或分布异常等疾病。疑为HIV感染应检查T细胞功能,艾滋病患者CD4/CD8细胞比例<1,检测血清HIV抗体有重要的诊断价值。疑为系统性红斑狼疮应查血清抗核抗体、抗sm抗体、抗ds-DNA抗体等。疑为淋巴瘤应作为淋巴结活检。血小板生成素(TPO)检测和网织血小板计数,对鉴别血小板生成减少还是破坏加速有重要价值。前者血清TPO浓度升高,网织血小板计数正常或减少;后者血清TPO浓度正常,而网织血小板计数增加。

四  诊断

  患者有出血症状伴有血小板减少,同时有下列征象时应考虑本病:(1)发病前有服药、电离辐射、妊娠或输血史;(2)既往有出血史或家族出血史;(3)伴有发热、畏寒等感染症状;(4)体检有肝、脾、淋巴结肿大,尤其是明显脾肿大者;(5)失血不多而贫血较重的;(6)伴有白细胞、红细胞量和质的异常。骨髓涂片检查或者活检,对骨髓性贫血及再生障碍性贫血的诊断有重要意义。若因脾肿大做脾切除,脾脏病理检查可能有助于发现血小板减少的病因。

五  治疗

  主要针对原发病。出血严重时肾上腺皮质激素可改善症状,必要时输注血小板悬液。免疫性血小板减少皮质激素大多有效,部分患者可行血浆置换治疗。药物性血小板减少应立即停服可疑药物,出血可自动好转,大多在7~10天血小板恢复正常,感染性血小板减少应积极抗感染治疗,一般在感染控制后2~6周血小板回复正常,感染引起骨髓抑制者病程迁延较长。对脾功能亢进者,可做脾切除治疗。海绵状血管瘤可采取肿瘤照射或手术切除治疗。

 

 

 

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徐瑞荣
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