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徐瑞荣 三甲
徐瑞荣 主任医师
山东中医药大学附属医院 血液病科

春季警惕!阵发性睡眠性血红蛋白尿

     尿检是临床上一种常用的检验项目,通过尿检可以达到健康体检及疾病筛查和诊断的目的。例如当我们发现尿中含有游离血红蛋白而无红细胞、或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白,即发现血红蛋白尿时,我们不得不怀疑一些溶血疾病,其中一种血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现,该原发疾病即阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。山东中医药大学附属医院血液病科徐瑞荣

     PNH是一种获得性造血干细胞(HSC)磷脂酰肌醇聚糖-A类(PIG-A)基因突变所致的难治性溶血性疾病。PIG-A基因突变引起糖基化磷脂酰肌醇锚合障碍,导致GPI 锚链蛋白(GPI-AP)表达减少或者缺失,使得血细胞(红细胞、粒细胞及血小板)膜对补体异常敏感而被破坏,出现持续性血管内溶血,临床主要表现如病名所示,为与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿,可伴有溶血性贫血、血栓形成和造血功能障碍等症状。

溶血主要与衰变加速因子(DAF,CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MIRL,CD59)的缺失有关,CD55 和 CD59 这 2 种锚链蛋白表达显著减少或者缺失使 PNH 克隆更容易被激活的补体系统攻击,而 PNH 红细胞对补体的溶血作用又比血小板和白细胞更敏感,促使血红蛋白尿成为PNH 患者临床主要特征之一。

静脉血栓是 PNH 患者死亡的主要原因之一,可能出现在静脉的任何部位,主要发生在脑静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉和肾静脉。大多是在发生急性溶血之后,这提示补体抑制和溶血是血栓发生的重要原因,但是到目前为止,血栓发生的病理机制尚不清楚,还处于假说阶段,可能与凝血酶原复合物的形成能力提高或纤溶作用的减少有关。

PNH的诊断方法明确,包括两大方面,一则需要符合临床表现,二则依赖实验室检查,包括酸化血清溶血试验(Ham试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)。此外PNH还经常可与再生障碍性贫血(AA)相互转化或兼具,称为再障-PNH综合征。为表明两病发生先后,或同时兼有两病特征而以某病为主,可分为四种情况:再障→PNH、PNH→再障、PNH伴有再障特征和再障伴有PNH征。

作为良性肿瘤,PNH部分患者有自愈的可能,除此骨髓移植(BMT)是目前唯一能够达到治愈目标的手段,但需较高的条件且风险大,一般不采用。西医治疗方案包括传统方案和靶向治疗两种,传统治疗主要是控制临床症状,预防血栓的发生,采用环孢素 A,糖皮质激素,雄激素,抗胸腺免疫球蛋白(ATG),肝素抗凝,化疗等药物或方法。但是传统治疗方案局限性和副作用都较大,优于此方案的靶向治疗正兴起,该方案通过外源性活性物质阻断补体的激活放大和 膜攻击复合物 (MAC )的形成达到治疗的目的,但是这种治疗刚起步,药物、理论等还需进一步完善。

目前,无论是传统还是靶向治疗都无法根治PNH,只能对症治疗,患者可配合中医治疗来稳定或缓解病情。中医认为,PNH溶血发作期属黄疸范畴,为湿热内蕴所致,治当以清热利湿为主,使用茵陈蒿汤或茵陈五苓散等加减,如伴有瘀血加入桃红四物汤等以活血化瘀,佐以补虚。未发作期属虚劳范畴,当以调补五脏为主,补气养血,阴阳双补,尤其注重补益脾肾,可使用当归补血汤、归脾汤类。肾阴虚象明显使用六味地黄丸、左归饮等方或墨旱莲、女贞子等药,肾阳火衰者使用如金匮肾气丸、右归饮或补骨脂、骨碎补、巴戟天、淫羊藿类。

徐瑞荣
徐瑞荣 主任医师
山东中医药大学附属医院 血液病科
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