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徐圣康 三甲
徐圣康 副主任医师
十堰市太和医院 创伤骨科

髋部骨折:PFNA 与 PFN的区别

PFNA和PFN 系统的区别:

PFNA是新改进的 PFN 系统 , 一方面继承了原 PFN 的优点 , 生物力学特点相同 , 另一方面在具体设计上有所创新 , 令固定更有效、操作更简单。相对于 PFN , PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的 2 枚螺钉固定 , 未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质 , 对骨质起填压作用 , 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径 (415~9 mm) , 确保最大
程度的骨质填压以及理想的锚合力 , 打入刀片时可明显感觉到填压的过程 , 在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后 , 刀片不能旋转 , 与骨质锚合紧密 , 不易松动退出 , PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑 ,其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高 , 抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力
得到提高 , 更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者 , 对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用 , 更有利于患者的早期负重。其次 PFNA仅需打入 1 枚螺旋刀片 , 适用于股骨颈细的患者 , 操作简单易行。
对于进针点破坏的骨折,应用髓内钉确实在操作上有难度,容易导致复位丢失,我们也遇到这样的难题。

然而,很多骨折都应该在固定前获得满意的复位,股骨转子间骨折尤其如此。有时寄希望于固定过程中进一步复位,而往往很难有所改善。因此,原则上来讲,应该在进行固定前,完成满意的复位,并维持该复位直到固定完成。有人主张,骨折累及大转子尖时,可考虑适当切开,应用点状复位钳维持复位,如下图。另外我个人认为近端扩髓还是用电钻更好,相比手钻旋入速度更快,对骨折端的分离作用要小。不知各位对此是否有更好的办法?
另外 , PFNA在主钉上有以下改进:

①主钉设计为空心 , 只需一小切口 , 令导针进入髓腔后 , 即可顺利完成后续操作 , 置入主钉 , 主钉具有 6°外偏角 , 方便从大转子顶端插入 , 进入髓腔。PFN 的主钉为实心 , 入钉点定位需准确 , 如果入钉点位置不佳 , 常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位 , 致插入困难, 可导致手术时间延长 , 创伤加重。因此 , PFNA操作更简单 , 创伤更小 , 符合微创原则。

②PFN远端只有一个锁定孔 , 可选择静态或动态锁定 ,在经转子骨折病例中 , 由于使用垂直打入锁定钉可能损害近端锁定 , 须采用斜行打入锁定钉 , 如果是高位转子下骨折 ,可选择垂直打入的动态锁定钉。③主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计 , 可使插入更方便并避免局部应力的集中 , 减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。
意!
对于骨折的固定,在下的体会是:先复位,用克氏针等简单固定或持物器维持固定,注意此时固定仅是临时的固定,不要影响下一步牢固固定的操作,然后再采用电钻稳定、快速、准确的钻孔,完成实际固定,去除临时固定。对于“寄希望于固定过程中进一步复位”是不可靠的,最终费时费力,复位固定不满意,甚至连返工的机会都没有,前车之鉴啊!我来说2句,楼主的这个帖子其实大可放在另一个精华帖股骨转子间骨折中去.因为PFNA也是治疗股骨转子间骨折的一个方法.股骨转子间骨折属于临床常见病,多发病,大家在临床上经常碰到,很多人都会治疗,但想非常合适的治疗却也不容易.董天华写过一篇综述,提到股骨转子间骨折的手术治疗仍然是临床难题之一.结合自己的临床经验,我觉得他说的很有道理.据我院患者情况统计,股骨转子间骨折约占骨科住院患者的4%左右(住院患者不全是骨折患者).和文献报道的不同,股骨颈骨折的发病率要高于转子间骨折.通过对我科7年来收治的股骨近端骨折病例统计,转子间骨折在我院股骨近端骨折(主要由股骨颈骨折和转子间骨折构成)占的比例为40.57%.
为什么说转子间骨折是临床难题之一呢?国外已经有研究表明转子间骨折保守治疗的死亡率很高,所以推荐手术治疗.据我科统计,股骨转子间骨折的在院死亡率为2.05%.院外死亡率不详(没办法,限于条件很难统计,但确知有出院后死亡的数例).所以大多数学者推荐手术治疗,只要患者情况允许.
那么我们所面临的问题也就来了.1:转子间骨折患者的发病年龄较大,骨质疏松在很多情况下存在,有的患者由于致伤暴力大,骨折粉碎而变得复杂,怎样才能牢固的固定,达到手术的目的?2:很多老年患者有并存病,在手术和非手术治疗之间如何选择?手术又以何种方案合适?知易行难啊
临床上我们发现,对于骨质疏松严重的骨折复杂的目前还没有比较完美的内固定方法.不管你采用DHS还是PFN或者是楼主提及的PFNA或者是解剖钢板.DHS或者DCS或者解剖钢板都属于侧方钉板系统,力学原理上不如髓内固定,临床上拉力钉切出/钉断板以及髋内翻和患肢短缩问题仍然常见.髓内固定系统代表是GAMMA钉,它的不足文献早有报道.PFN就是改良的GAMMA钉,虽然有这样那样的理论优势,但我这里要提出问题了,对于Fvans3b或者4型骨折牢固性足够我们信任吗?对于大转子粉碎的怎么处理?对于梨状窝破坏的解剖标志不清的怎么打入主钉?对于存在股骨外侧纵裂骨折线的颈部锁钉怎么打?对于四部分骨折固定可靠吗?骨折处的复位要到什么程度才能令我们满意并放心?小转子及内侧骨皮质不完整的怎么处理?PFN术后会出现哪些问题?
PFNA是PFN钉的改良,为什么改良?主要的目的是想解决患者股骨颈骨质质量不高的问题,2钉变1钉,为什么?股骨颈的螺钉的改进真的能解决骨质的质量问题吗?
另一个摆在我们临床医师面前的问题是你怎样决定你的治疗选择.患者的情况也可以耐受手术,但是骨折复杂,术后很难达到理想的手术目的,那么还要不要做手术?如果做了手术,非手术治疗的一些弊病不能完全避免,这种情况下怎么选择?
术后康复治疗怎么指导?术后3天不负重下床?或者是1周?或者是3周?术后的效果到底怎样?髋关节的功能是不是象国内有些文章所说的优良率达到90%以上(按Harris评分标准,顺便说一句,我是不信的,我们的评分勉强在80分以上)?
限于时间,这里就不多写了,但是非常感谢楼主提供的课件,也希望各位战友拍砖.就股骨转子间骨折的治疗发表心得.
今天接着再说2句,有不妥之处,还请大家原谅并指出.就在上个世纪90年代,国内对于股骨转子间骨折的治疗五花八门,就我所使用过的就有多枚斯氏针,加压螺纹钉,易折钉,外固定架,角钢板.多针的方法是来自实用骨科学,加压螺纹钉和易折钉的使用来源及根据记不清了,有点稀里糊涂就用了的感觉.外固定架的使用主要是受喻仲嘉的推广影响.角钢板好像是前辈用我们跟着用.现在大家都了解了上述固定方法的弊端,很多方法临床上已经不在使用了.回过头来看,可能会有人说:哎呀,怎么能这么做呢?但科学就是这样,一步一步,逐渐由不完善走向完善.到了90年代中后期,此时AO学派的概念已经传入中国,并大行其道.动力髋螺钉也就是这个时候开始较多的使用.使用后慢慢发现了一些问题,然而最起码我们不敢质疑这个东西不好,当时是言必称AO.然而当时也没有别的更好的内固定物来替代.大家就接着做吧.后来GAMMA钉登陆了.国内也有不少这方面的文章来说明GAMMA钉好.现在大家都知道了股骨干骨折和锁钉切割问题.
回过头来看,是DHS不好吗?是GAMMA钉不好吗?我觉得都不是.到目前为止,还没有十分完美的能够解决一切固定问题的固定物.DHS和GAMMA钉是有自己本身设计上的缺陷,先天的不足,但对股骨转子间骨折也是一个相当不错的内固定物.临床上我们使用后出现的并发症到底有多少是它们本身设计缺陷所造成的?有多少是我们自己不当使用所造成的?我们在术前有没有仔细的了解并分析骨折的情况呢?如果一个骨质疏松严重的四部分骨折患者,术中你不用钻孔,手一推就可以将滑动钉推入股骨颈,这样的固定手术有多大意义呢?这样的固定如果仍然教条的以DHS或者GAMMA钉固定牢固可靠为由而象对待其它患者一样让其早期活动.术后的并发症应该归结于内固定物还是我们自己呢?
虽然关于骨折内固定的5要素大家都清楚,但我还是要指出,骨骼的质量我们控制不了,但我们要了解,并在治疗中(包括术前术后)放到重要的一点上去考虑.骨折的类型我们也控制不了,但我们要熟悉分型,仔细分析每个患者骨折的实际情况,尤其是复杂骨折,要做到心里有数.内固定物的设计我们临床医师也很难选择,但你要做到对你使用的内固定物的深入了解.一句话,选择合适的病例,使用合适的内固定物,这样才能达到良好的手术效果.
话题再扯回来,为了解决GAMMA钉的并发症问题,AO对它进行了改进,产生了PFN,设计上有哪些变化大家查一下就知道了.然而我们知道,主钉和远端的2个皮质锁钉可以将其与股骨转子骨折的远骨折端固定为一个整体,但近骨折端呢?靠的是近端的经股骨颈的2个螺钉.只有这2枚螺钉也达到牢固固定,两骨折段才能成为一个牢固的整体.但是对于复杂骨折,股骨大转子下方皮质缺损的或者有纵行骨折线术中又避不开的,固定当然难以达到牢固.当上述情况再加上严重骨质疏松时,问题会变的更复杂.
主要为了解决这个问题(也包括Z效应吧),在PFN的基础上进行改良,产生了楼主介绍的PFNA.但是我这里还是提出这个老问题,大转子下方皮质塌陷压缩缺损的PFNA适用吗?有纵行骨折劈裂骨折因为前倾角的问题术中不能避开的怎么办?螺旋刀片对于骨质疏松严重患者的股骨颈骨质的把持力(再挤压也强不过骨皮质)能够足以负担患者术后的早期髋部活动吗?
所以PFNA也不是最终的产品,虽然它有着很多优势,但也不能很好的治疗所有股骨转子间骨折,临床上也需要进行病例的选择,这样才能达到我们老年股骨转子间骨折手术的目的.不然一个老年股骨转子间骨折的患者,既进行了手术,又不能达到术后早期活动尽快恢复肢体功能避免长期卧床并发症的目的,那倒不如不手术.
一点愚见 ,请各位指正.

真诚赞赏,手留余香
徐圣康
徐圣康 副主任医师
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