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徐书 三甲
徐书 主任医师
太湖医院 中医科

徐书老师诊治疑难病技巧

微信图片_20170330075607.jpg太湖医院中医科徐书

徐书

北京中医药大学特聘中医临床专家

中国人民解放军第101

医院中医主任医师

无锡徐氏中医药研究所创始人

诊疗科目:中医全科

世界中医药联合会肿瘤委员会理事

全国30位经方家之一

《健康报》特约专家

所谓疑难病,即疑惑难解,久经他处治疗无明显效果,临床表现及病机错综复杂,大多寒热错杂,虚实夹杂,这些患者大多多种疾病共存,伴有头痛头晕、胃胀、口干、口苦、下肢疼痛或怕冷、失眠等。透过这些复杂的现象看清疾病的本质,不仅需要临床经验的积累,也需要一定的技巧。

跟诊学习中发现问诊技巧是解决疑难病症的重要方法。徐师问诊技巧简单扼要,即突出抓主症找病机,重脉诊。抓住几个证状特征,处方了然于胸,最后以舌脉验证即可,速度之快,疗效甚佳。

1. 抓主症,找病机

主症多表现于患者的主诉中,即患者最痛苦的症状,与疾病关系最密切的症状,可以有十几个甚者几十个,但最主要、最让患者痛苦的只有几个。

举例:失眠

临床常问:入睡困难还是多梦,醒后是否疲乏,怕热让冷,汗出情况,饮食情况,有无急躁易怒,有无头痛头晕、二便情况等全身症状。

徐书老师问:是入睡困难还是易醒、早醒,早醒又是在什么时间,口干不干,口苦不苦,大便干不干,处方就已经明了,最后看舌脉验证即可,临床疗效显著。

案1 王某  女59岁 初诊

主诉:入睡困难20年

现病史:入睡困难,甚则彻夜不眠,口苦,大便干,舌淡胖,苔薄白,脉弱尺脉尤甚

辨证属:肾精亏虚,火盛于上

方药:防己地黄汤加减

按:防己地黄汤于《金匮要略·中风历节病篇》主治:“病如狂状妄行,独语不休”于《备急千金方》中主治“言语狂错,眼目霍霍,或言见鬼,精神昏乱”,综观其二者表现,病机为肾精亏虚为本,心火亢盛于上为标,故方中以大剂生地为君,《成方切用》:“此亦风之进入心者也。风升必气涌,气涌必滞涎,涎滞则流湿,湿留壅火,邪聚于心,故以二防、桂、甘去其邪,而以生地最多,清心火,凉血热,谓如狂妄行独语不休,皆心火炽盛也。”防风升于上,防己降滞涎于下,桂枝平肝降逆火,木得桂而枯。

老师问诊几点关键信息,就已经明确主证,辨证处方已经了然于胸,后以舌脉验证,而我们常常眉毛胡子一把抓最后根本病机往往在混乱中忽略掉。多用黄连阿胶鸡子黄汤、朱砂安神丸、酸枣仁汤以及黄连、栀子、莲子心等清心火,或大剂龙骨、牡蛎、珍珠母等重镇安神,往往没有抓住其本质病机,治标未治本,难于取效。

2. 抓脉象

临床当中脉象和症状起着一样重要的作用,脉象的实质是反应病证的病机所在,因为症状和舌象有时会在疾病发展过程中出现假象,但脉象可真实反应病证信息。徐书老师基于多年临床经验的总结,有些病证可直接通过脉象定方证,其中的原由就在于某些部位的特殊脉象可以以脉测证,平脉定方,大大简化了诊治疾病的过程,而且直接击中病机,效果非常显著。

案2:苑某 29岁

2016-6-24初诊

主诉:鼻塞流体打喷嚏多年

现病史:鼻塞流清涕、打喷嚏,大便质稀,舌红苔白有裂纹,脉右寸弱,两尺弱

诊断:过敏性鼻炎

辨证属肺气虚,肾阳虚

方药:再造散加减

后鼻干加入南沙参

7-29二诊

目前无鼻干,鼻塞、流鼻涕、打喷嚏好转,鼻痒时而溜粘涕,大便质稀较前稍有好转,舌淡润苔薄白,脉右寸弱较前好转,两尺弱

上方加菊花、白蒺藜、地肤子

嘱无鼻塞流鼻涕、打喷嚏、鼻痒上方去白蒺藜、菊花、金银花、连翘、地肤子加菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙灵脾

8-25三诊

鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、鼻痒基本消失,大便质稀较前稍有好转,舌淡润苔薄白,脉右寸脉象基本正常,无弱象,两尺弱

辨证属脾肾虚

方药:附子理中加减

按:过敏性鼻炎是目前临床当中非常常见的疾病,无论成人儿童,常见思路不顾及脉象特点多以麻黄附子细辛汤或小青龙为主或乌梅、茜草、紫草等抗过敏或莪术、穿山甲等散结、辛夷苍耳子等通窍,在鼻炎的某一阶段可能奏效,可以缓解症状,但治愈极为困难,徐书老师紧握脉象特点:右寸弱以再造散治疗、右关弱以补中益气汤治疗,治疗简单,而且效果好。本案患者初诊明显右寸弱,以再造散为主方,后症状基本消失时,两尺弱,以补脾肾收功,培土生金,益火暖土,补肺之本在于补脾,补脾之根在于补肾。

除了上述案例,在跟诊学习中好遇到一些特殊疾病的诊断技巧:

1、许多肿瘤后期出现舌苔剥脱或花剥苔,乃胃气枯竭的表现,“有胃气则生,无胃气则死”以此决定肿瘤虽有邪毒但补大于攻,九补一攻的治疗,填正邪自去。

2、治疗眩晕看舌苔厚腻以及面色萎白还是黄,决定从痰湿论治还是从气血亏虚论治;

3、糖尿病口渴可用白虎汤、真武汤、肾气丸等不同治疗,口渴又兼脉洪大有力,可用白虎汤合真武汤。因为口干、口渴、口苦与否,大便干与否、腹胀、下肢冷以及睡眠等等常常是许多疾病的主证。

看似短时间内简要问诊,一脉定方,是基于抓住了主证和病机。抓主证是临床当中最能体现处方有效与否的过程,同时在诊疗中可将复杂问题简单化,尤其在症状较多的疾病当中更为必要,可以避免治标不治本的情况,提高疗效。徐书老师对于治疗疑难病技巧的无私分享,犹如一盏明灯,指引着每一位中医学子前进的方向。

真诚赞赏,手留余香
徐书
徐书 主任医师
太湖医院 中医科
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