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徐卫国 三甲
徐卫国 主任医师
武汉同济医院 骨科

什么样的颈椎病人手术效果好?

影响颈椎病手术疗效的因素探讨

华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科  徐卫国华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科徐卫国

近年来,大部分脊髓型、神经根型以及混合型颈椎病甚至椎动脉型颈椎病均

可手术治愈。随着手术技术和器械、材料的发展,颈椎病手术出现重大并发症(主要是瘫痪)的几率已经很少了。但仍然有很多病人术后效果仍然不理想,神经功能改善不明显甚至加重。在目前的医疗环境下,作为医生,什么病人做了效果好,什么病人效果差,应尽量做到心中有数。

 

        对于术前已存在严重神经功能障碍的病例,手术目的在于阻止或减慢疾病的自然发展,挽救残存的脊髓功能。某些病例,脊髓本身由于长期受压而引起的缺血、变性等的继发性改变已经发生,并不会因前路手术的施行而完全自愈;有时手术可能会引起原本向脊髓、神经根供血的微细血管的变形、栓塞,这样也可能会造成手术预后不良。

        诸如此类,并不是手术能避免和解决,都影响术后效果,故有时不应过高评估术后的预期疗效。

        究竟有哪些因素呢?很复杂。下面说说,抛砖引玉,促使医生在临床工作中注意,也给广大病友提醒,正确认识自己的病情。

术前因素

压迫程度

        我们强调术前症状、体征和影像三结合,因此,影像上的脊髓受压迫程度是进行手术治疗的重要评价指标,但脊髓受压程度的轻重与术后脊髓神经功能的早期恢复未显示明显关联。

 

        临床工作与文献报道中经常可见到患者的影像表现与临床表现不符的情况。究其原因,可能在于CSM的发病与颈部长期反复的运动密切相关。当颈部处于屈伸活动的某一位团里时,导致了代偿空间的相对缩小或扩大,因而造成轻MRI表现而出现严重的症状,和重MRI表现而无临床症状的情况发生。还有一种可能,即致压物很小但造成脊髓血管受压而产生脊髓功能障碍。由此可见,异常突出物的突出程度不是影响病情和术后症状恢复的最主要因素。

 

病程

        以发病6个月之内手术疗效最好,而病程在6个月至2年之间和2年以上患者的术后改善明显下降,说明时间因素在疾病预后上的重要作用。

 

       从病理学的角度看来,CSM的自然病程可分为颈椎间盘或椎间关节退变、颈椎骨与软组织的继发性病理改变、脊髓及其血管的慢性压迫性病理改变三个阶段。许多学者经过大量研究认为,CSM除由于骨或纤维性致压物对脊髓直接压迫外,脊髓血供障碍也是一个不可忽视的主要因素。随着压迫时间的增加,脊髓血供不足,最终导致坏死和囊性变等不可逆的病理改变。因此,时间越长,手术效果越差。

   

脊髓高信号

         颈髓信号,受压脊髓表现为T2WI信号增高,T1WI呈等或稍低信号,若脊髓受压程度严重时,T2WI信号稍减低。对于MRI中出现髓内高信号,目前大多数学者均认可表明脊髓已受到损害,但其是否意味着有较差的预后目前仍存在争议。

         部分意见认为,手术前后高信号的有无与脊髓受压的程度或手术疗效并无相关性,高信号中有一些是可逆性改变,有一些是不可逆的改变,因此认为用高信号来判断预后不可靠,很多具有高信号的患者也有较佳的预后。

        因此,T2WI像髓内高信号的出现只是反映了脊髓受压一定程度后的一种病理状态,对判断其病理变化、脊髓功能及预后有一定的参考价值,要判定预后及手术效果,还必须根据患者症状、体征及受压程度、压迫时间、受压部位等综合考虑。

        信号改变反映的颈髓病理变化是否有可逆性,目前还没有哪种检查方式可以明确。

 

受累节段

        目前颈椎病手术治疗的难点在于多节段病变,颈椎病变节段的数量越多,行减压及融合术的范围就越大,发生脊髓损伤的风险也就越大,术后局部愈合率就越低,出现压缩、塌陷以及后凸畸形的机率就越大,并且更易使邻近节段加速退变。

        有时某些节段压迫很明显,要做,但另外节段有一点并不明显,那么手术时是不是也一起做了?很难把握。

 

手术指征的把握:度的把握

        有学者将脊髓型颈椎病根据临床表现分为突发型、进行性加重型、平稳型和自限型,对于平稳型和自限型的病人,经保守治疗效果良好,也就是说并不是所有颈椎病病人都需手术治疗。如何把握好手术指征呢?

        一种观点:脊髓型颈椎病一旦出现Hoffman征阳性和髌腱反射亢进,且影像学支持并与临床表现相符,要争取早期手术治疗。脊髓型颈椎病早期手术的“早”字应界定为临床上有脊髓型颈椎病的早期表现,影像学上脊髓信号发生改变之前。

        脊髓型颈椎病主要表现为颈痛、手臂麻木、行走乏力和步态的改变。可分为早期和晚期表现,早期:快速、精细动作减慢或消失,串联步态困难,本体感觉下降,反射轻度亢进,轻度阵挛,颈后伸状态下Hoffman征阳性;晚期:常规步态困难,明显运动缺失,平衡功能明显障碍,反射明显亢进,连续性阵挛,Babinski征阳性。

        对于早期脊髓型颈椎病人,也可以一边保守治疗一边观察,如有加重的征象,即应早期手术。

 

手术方式的选择

        必须考虑:

        1)压迫来源  哪里有压迫,哪里就要减压

        2)节段

        3)有无椎管狭窄

        4)有无不稳

 

        前路手术:

        一般认为,病变节段在3个椎体以内、MRI椎管矢状径在10mm以上的椎管轻度狭窄者,无发育性颈椎管狭窄、压迫主要来自前方,如颈椎间盘突出、椎体后缘骨赘及局限性后纵韧带骨化,同时伴有或不伴有颈椎节段性不稳,颈椎后凸畸形者适合行前路手术。

        后路手术:

        对于3个节段以上的脊髓压迫,同时有颈椎发育性或退变性狭窄(Pavlov比值<0.75,椎管中矢径<11mm),后方黄韧带肥厚、小关节增生内聚侵入椎管、压迫颈髓致颈髓后方明显受压者,尤其是对伴有脊柱前凸;范围较广的颈椎后纵韧带骨化的患者,倾向于后路手术。

        对脊髓前后方均有严重压迫的脊髓型颈术病患者,如果脊髓前方压迫为软性椎间盘突出,优先行扩大神经根管的开门减压,疗效肯定,术后脊髓前方的软性压迫缩小或消失;  

        手术入路或术式选择不当会造成严重的不良后果。对致压因素来自椎管后方者行前路减压手术,或者对于伴有严重椎管狭窄的病例施行前路手术可能反而会加重是症状。发育性椎管狭窄者在行颈前路减压后,其疗效的变坏发生率是无椎管狭窄者的10~20倍,几乎50%以上的疗效变坏病例均伴有先天发育性椎管狭窄,因此,这类病人的手术术式选择要十分谨慎,必要时可选用前后路联合手术以改善预后。

        对发育性或退变性椎管狭窄合并脊髓前方超过椎管50%的骨性压迫、体质较好者,适合前后路联合减压治疗。

        至于前后路联合手术,是一期还是二期,也存在争议,我们认为应根据病人具体情况而定。

        对OPLL伴重度脊髓型颈椎病,后路手术后3~6个月后,影像学检查发现前方尚有一定压迫,或(和)伴有神经根麻痹者,尤其是后路手术改善率≤35%者,二期前路手术风险较小,可取得进一步良好的手术效果,达到更好的神经功能恢复效果。

        我们不考虑一期前后联合手术治疗OPLL伴重度脊髓型颈椎病患者,原因有三,第一,尚不明确单纯后路术后的结果,一般来讲,若后路手术节段选择正确,减压彻底,颈椎生理曲度恢复良好,来自前方骨化韧带的压迫不会特别严重,应当适当给予后路术后神经功能恢复时间;第二,利于术者判断患者神经功能变化归因于哪次手术,为正确选择手术方式提供可靠依据;第三,一期手术对患者创伤较大,OPLL患者到达脊髓功能出现改变时大多已是60岁左右或者更大年龄,一期行前后路手术,患者一般情况不一定允许,而且对脊髓神经的侵扰时间加长,有可能加重脊髓损伤症状。

 

        说是这么说,在实际工作中前路还是后路,很难选择,争议较大。

 

年龄

        随着年龄的增加,人体老化的规律自然也反映在脊髓和颈椎椎体节段本身。对于高龄患者的手术指征把握与手术效果评估应有所保留。

 

其他因素,如诊断有无问题

        术前诊断错误  将非颈椎病的其他疾患,如侧索硬化症、脊髓空洞等疾病误诊为颈椎病,疗效当然不尽如人意。

 

术中因素的评估和把握

 

定位错误   

        低级错误。

 

术中减压  

        只有足够的减压宽度和深度才能彻底去除致压因素。

        减压的范围:

        宽度:达两侧颈长肌为宜,注意切除椎间隙上下边缘易残留骨赘及游离的髓核组织。

        深度:以达后纵韧带为宜,偶有遇到椎间盘突入椎管者应当切开后纵韧带,取出游离的椎间盘组织。对根型压迫可向关节突方向潜行扩大切除骨赘并摘除向侧方突出的椎间盘,彻底减压脊髓和神经根。陈旧性骨化病例可切除后纵韧带。          

        过分减压可能对颈椎的力学功能造成极大的影响,在解除神经系统的压迫、稳定颈椎的同时,又对颈椎的运动功能造成损害。

        如果后纵韧带无退变增生、不影响椎管腔的容量和形态改变,可不作常规切除。

        影响脊髓型颈椎病的手术技术因素有:椎体后缘骨赘切除不全、颈椎生理弧度恢复不良、椎体高度撑开不足或术后的过度丢失,其中椎体后缘骨赘切除不全和椎体高度撑开不足与手术疗效关系最为密切。

 

出血

        随着双极电凝的应用,颈椎手术大静脉丛出血已能控制。彻底止血能提供清晰的术野,大大减少神经损伤的可能。出血后纵韧带切除后有持续硬膜外出血时,压迫必须十分小心,严密填塞后形成的密闭腔隙会导致硬膜外血肿,影响预后。

   

 

植骨、钛板安放

        X线侧位片可决定所需植入物的大小。大部分病例的植入物高度应大于测量值的1~2mm,以保证与终板有较大的接触面积,防止椎间隙的倾斜以及随后发生的侧弯。植入物深度应小于椎体前后径,达90%即可。侧位片中,植入物的厚度一般要比椎间隙的深度短5mm,以避免植入物造成新的压迫。椎体次全切除时,植入物宽度需大于椎体宽度的2/3,以便与切除椎体的宽度相近。

        理想状态下钛板的螺钉孔应十分接近要融合的终板。避免钛板覆盖相邻的椎间隙。

 

术后因素

 

        低级错误:伤口愈合、感染食管破裂

 

        术后假关节形成、融合处骨质塌陷

     

        不良嗜好,如吸烟、喝酒等均会影响预后

 

        总之,影响因素很多,手术效果不好评估,这里提供一个思路,促使大家在临床工作中注意。对于病友,也要正确认识自己的病情,不该做手术的不要随便做,该做手术的就要当机立断,否则就将失去手术时机,遗憾终生。

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徐卫国
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