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许小桦 三甲
许小桦 副主任医师
湖南中医药大学第二附属医院 骨伤科

中医问诊表

中医问诊表

一、基本情况

姓名

年龄

性别

职业

生活地点湖南中医药大学第二附属医院骨伤科许小桦

西医病名

二、病人主诉

三、请选择下列身体部位所具症状(回答是\否,有不同症状者请另注明)

1)面色

有无光泽

2)眼象

白睛颜色

有无

血丝

有无

黑点

有无干涩流泪,胀感

眼下颜色

3)舌象、舌质颜色

淡红

淡白

深红

紫红

是否有淤斑淤点

(部位)

舌尖红否

舌边红否

4)舌体:

舌边有无齿痕

舌体

干燥

湿润

适中

5)舌苔:

有无苔

有无

裂痕

有无

脱落

有无光洁如镜

6)脉象(有不清楚的,可请教当地中医)

左右项目

每分钟多少次

有力

无力

是否有停顿

是否时快时慢

7)头

沉重

在头顶

两太阳穴

后枕部

前额部

全头

头里面

8)颈

不适部位

加剧时间

睡醒

活动工作

9)目

干涩

昏花

眩晕

流泪

10)

11)

不通

流涕

左孔

右孔

全孔

鼻涕稀稠

颜色

有无鼻炎

12)

口干

渴否

口苦

口腻

口甜

无味

有无泛酸

有无异味

溃疡

舯痛

睡时是否流口水

13)口唇

红润

淡红

深红

淡白

苍白

青黑

干裂

口疮

14)呕吐

有无呕吐

食入即吐

早上吃晚上吐

晚上吃早上 吐

呕吐是否有未消化食物

吐酸水

干呕而不吐

15)

吞咽困难

感觉有异物

16)

17)

增生

肿块

18)

19)

跳快

20)心下

21)

隐痛

加剧时间

饭前

饭后

   

    

22)

喜按

拒按

喜冷

喜热

有无

膨隆

有无静脉曲张

有无

肠鸣

23)

24)

25)

出汗

干燥

26)

27)

中间

28)外阴

如烧

坠胀

孪缩

29)腿

30)膝

骨痛

31)足

32)足跟

33)足趾

34)饮;

喜凉

喜热

喜温

喜酸

喜苦

喜咸

喜甜

35)食;

喜凉

喜热

喜酸

喜辣

喜苦

喜咸

喜米

喜粥

喜油腻

厌油腻

36)睡眠:

是否易困

是否失眠

是否多梦

不易入睡

睡后易醒

时时惊醒

醒后入睡

是否容易

37)大便:

次数

湿

便秘

失禁

颜色

溏泻

是否成形

解时肛门有无灼热

有无不消化食物

有无脓血

是否感觉总

欲大便但便

出不爽

38)小便

次数

不畅

不禁

颜色

频数

有无血尿

有无浑浊

有无灼热感

小便时有无疼痛

通畅否

气味有无异常

39)皮肤情况

有无斑疹

斑疹颜色

皮肤颜色

有无肿胀、肿块

质地

疮疖

局部颜色

痒否

痛否

肤温

*女性还加以下几条

月经:

周期

提前

延期

深红

黯暗

鲜红

淡红

浓稠

清稀

有无血快

闭经

白带:

胎产情况:

有无胎产

有无流产史

备注

四、请回答身体是否有以下这些症状:

发热

出汗

怕冷

怕热

怕风

气短

有痰

打嗝

呕逆

恶心

腹泻

便血

尿血

吐血

鼻血

牙龈出血

心烦

易恐

肢体-震颤

肢体僵硬

乏力倦怠

头重脚轻

少气懒言

嗜卧

不喜卧

半身不遂

时冷时热

长期发烧

淋巴结肿大

胸骨刺痛

站立觉累

静脉曲张

骨发空

骨发热

梦遗

早泻

阳痿

不孕

病人补充

五、七情何者为重:

喜悦

愤怒

忧郁

思虑

悲伤

恐惧

惊悸

六、所做的检查及结果(详细情况不清楚者可填正常与否):

血常规

大小便

肝肾功能

X

B

内窥镜

CT

核磁

其他

七、以前如何治疗:

以前如何治疗

所用时间

所用药物

疗效

西

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