中医问诊表
中医问诊表
一、基本情况
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姓名 |
年龄 |
性别 |
职业 |
生活地点 |
西医病名 |
二、病人主诉
三、请选择下列身体部位所具症状（回答是\否，有不同症状者请另注明）
1）面色
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红 |
黄 |
白 |
黑 |
青 |
有无光泽 |
2）眼象
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红 |
肿 |
痛 |
白睛颜色 |
有无 血丝 |
有无 黑点 |
有无干涩流泪,胀感 |
眼下颜色 | |||
|
青 |
黄 |
左 |
右 | |||||||
3)舌象、舌质颜色
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红 |
淡红 |
淡白 |
深红 |
紫红 |
青 |
紫 |
是否有淤斑淤点 （部位） |
舌尖红否 |
舌边红否 |
4）舌体：
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瘦 |
胖 |
舌边有无齿痕 |
舌体 | ||
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干燥 |
湿润 |
适中 | |||
5）舌苔：
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厚 |
薄 |
黄 |
白 |
腻 |
腐 |
有无苔 |
有无 裂痕 |
有无 脱落 |
有无光洁如镜 |
6）脉象（有不清楚的，可请教当地中医）
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左右项目 |
每分钟多少次 |
有力 |
无力 |
粗 |
细 |
浮 |
沉 |
迟 |
数 |
松 |
紧 |
是否有停顿 |
是否时快时慢 | ||
|
左 |
|||||||||||||||
|
右 |
|||||||||||||||
7）头
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痛 |
晕 |
胀 |
麻 |
木 |
昏 |
沉重 |
在头顶 |
两太阳穴 |
后枕部 |
前额部 |
全头 |
头里面 |
8）颈
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僵 |
痛 |
酸 |
胀 |
不适部位 |
加剧时间 | |
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睡醒 |
活动工作 | |||||
9）目
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干涩 |
昏花 |
眩晕 |
流泪 |
左 |
右 |
10)耳
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鸣 |
聋 |
痒 |
痛 |
左 |
右 |
11)鼻
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不通 |
流涕 |
左孔 |
右孔 |
全孔 |
鼻涕稀稠 |
颜色 |
有无鼻炎 |
12)口
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口干 |
渴否 |
口苦 |
口腻 |
口甜 |
无味 |
有无泛酸 |
有无异味 |
溃疡 |
舯痛 |
睡时是否流口水 |
13)口唇
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红润 |
淡红 |
深红 |
淡白 |
苍白 |
青黑 |
干裂 |
口疮 |
14)呕吐
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有无呕吐 |
食入即吐 |
早上吃晚上吐 |
晚上吃早上 吐 |
呕吐是否有未消化食物 |
吐酸水 |
干呕而不吐 |
15)咽
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干 |
痛 |
痒 |
吞咽困难 |
感觉有异物 |
16)胸
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满 |
闷 |
胀 |
痛 |
热 |
凉 |
17)乳
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胀 |
痛 |
增生 |
肿块 |
左 |
右 |
18)胁
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胀 |
满 |
痛 |
凉 |
热 |
左 |
右 |
19)心
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烦 |
悸 |
慌 |
紧 |
痛 |
凉 |
热 |
跳快 |
20)心下
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满 |
堵 |
胀 |
烧 |
痛 |
21)胃
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胀 |
痛 |
满 |
酸 |
凉 |
热 |
隐痛 |
加剧时间 | |||||||||
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饭前 |
饭后 | |||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
22)腹
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肿 |
胀 |
痛 |
满 |
硬 |
凉 |
热 |
喜按 |
拒按 |
喜冷 |
喜热 |
有无 膨隆 |
有无静脉曲张 |
有无 肠鸣 |
23)肩
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痛 |
凉 |
热 |
酸 |
麻 |
胀 |
左 |
右 |
24)臂
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痛 |
酸 |
麻 |
胀 |
凉 |
热 |
左 |
右 |
25)手
|
凉 |
热 |
出汗 |
干燥 |
麻 |
抖 |
左 |
右 |
26)背
|
痛 |
凉 |
热 |
酸 |
胀 |
重 |
麻 |
左 |
右 |
27)腰
|
痛 |
凉 |
热 |
重 |
酸 |
麻 |
胀 |
左 |
右 |
上 |
下 |
中间 |
28)外阴
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肿 |
胀 |
痛 |
热 |
凉 |
如烧 |
坠胀 |
孪缩 |
29）腿
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痛 |
酸 |
重 |
麻 |
木 |
肿 |
凉 |
热 |
僵 |
软 |
左 |
右 |
30）膝
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肿 |
胀 |
酸 |
麻 |
凉 |
热 |
软 |
骨痛 |
左 |
右 |
31）足
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痛 |
麻 |
胀 |
凉 |
热 |
左 |
右 |
32）足跟
|
痛 |
麻 |
胀 |
凉 |
热 |
左 |
右 |
33)足趾
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痛 |
麻 |
胀 |
凉 |
热 |
左 |
右 |
34）饮；
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多 |
少 |
喜凉 |
喜热 |
喜温 |
喜酸 |
喜苦 |
喜咸 |
喜甜 |
35）食；
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多 |
少 |
喜凉 |
喜热 |
喜酸 |
喜辣 |
喜苦 |
喜咸 |
喜米 |
喜粥 |
喜油腻 |
厌油腻 |
36）睡眠：
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多 |
少 |
是否易困 |
是否失眠 |
是否多梦 |
不易入睡 |
睡后易醒 |
时时惊醒 |
醒后入睡 是否容易 |
37）大便：
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次数 |
干 |
湿 |
粘 |
腻 |
便秘 |
失禁 |
颜色 |
溏泻 |
是否成形 |
解时肛门有无灼热 |
有无不消化食物 |
有无脓血 |
是否感觉总 欲大便但便 出不爽 |
38）小便
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次数 |
量 |
不畅 |
不禁 |
颜色 |
频数 |
有无血尿 |
有无浑浊 |
有无灼热感 |
小便时有无疼痛 |
通畅否 |
气味有无异常 | |
|
多 |
少 | |||||||||||
39）皮肤情况
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有无斑疹 |
斑疹颜色 |
皮肤颜色 |
有无肿胀、肿块 |
质地 |
疮疖 |
局部颜色 |
痒否 |
痛否 |
肤温 |
*女性还加以下几条
月经：
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周期 |
多 |
少 |
提前 |
延期 |
深红 |
黯暗 |
鲜红 |
淡红 |
浓稠 |
清稀 |
有无血快 |
闭经 |
白带：
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有 |
无 |
多 |
少 |
白 |
黄 |
腥 |
臭 |
胎产情况：
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有无胎产 |
有无流产史 |
备注 |
四、请回答身体是否有以下这些症状：
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发热 |
出汗 |
怕冷 |
怕热 |
怕风 |
哮 |
喘 |
咳 |
气短 |
有痰 |
打嗝 |
呕逆 |
恶心 |
腹泻 |
便血 |
尿血 |
|
吐血 |
鼻血 |
牙龈出血 |
心烦 |
易恐 |
肢体-震颤 |
肢体僵硬 |
乏力倦怠 |
头重脚轻 |
少气懒言 |
嗜卧 |
不喜卧 |
半身不遂 |
时冷时热 |
长期发烧 |
淋巴结肿大 |
|
胸骨刺痛 |
站立觉累 |
静脉曲张 |
骨发空 |
骨发热 |
梦遗 |
早泻 |
阳痿 |
不孕 |
病人补充 | ||||||
五、七情何者为重：
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喜悦 |
愤怒 |
忧郁 |
思虑 |
悲伤 |
恐惧 |
惊悸 |
六、所做的检查及结果（详细情况不清楚者可填正常与否）：
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血常规 |
大小便 |
肝肾功能 |
X片 |
B超 |
内窥镜 |
CT |
核磁 |
其他 |
七、以前如何治疗：
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以前如何治疗 |
所用时间 |
所用药物 |
疗效 | |
|
中 |
西 | |||
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