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肝功正常的乙肝病毒携带着是否需要治疗?

徐学俊 主任医师 济宁市第一人民医院 感染性疾病科
2018-01-29

肝功能正常的乙肝病毒携带者不用治疗吗?”
的确,目前的抗乙肝病毒药物都不能完全清除乙肝病毒,再加上免疫耐受期乙肝病毒携带者肝脏损害轻微,而此期治疗的效果又不太好,所以,一般情况下肝功能正常的乙肝病毒携带者暂缓治疗。
肝脏是个“沉默”的器官,代偿能力很强,轻微的小损伤不仅不会引起病人出现症状,而且也往往不能通过一两次肝功能检测来发现,需要经常检测,动态观察。我国2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中强调:“动态的评估比单次的检测更具有临床意义。”因为并非一次肝功能正常即可确定是否为免疫耐受期的慢性HBV携带者。需要动态观察,1年内至少3次ALT正常,每次间隔3个月以上才能确定为ALT正常。上周同样有一位男性乙肝病毒携带者前来就诊。以前的就诊记录,肝功能一直正常,肝脏弹性检测也很正常。但这次检查发现,ALT升高到60单位,再进行肝脏弹性检查,肝纤维化有了明显进展。因此建议他开始用抗病毒药物治疗。
肝功能正常不等于肝脏没有病变。美国有研究显示,ALT持续正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理检查的结果显示:肝组织炎症≥G2者和纤维化≥F2者分别占18%和34%;ALT为1~1.5倍正常值上限者肝组织炎症≥G2和纤维化和≥F2者分别占34%和54%;当ALT >1.5倍正常值上限时,62%的患者肝组织炎症≥G2,78%纤维化≥F2。我国也有研究显示,ALT < 30 U/L?< 40 U/L?< 60 U/L?< 70 U/L?< 80 U/L及≥80 U/L时,肝脏炎症≥2级者分别占1.1%?3.0%?7.1%?7.5%?8.6%及42.0%;而肝纤维化分期≥F2者则高达53.3%?55.2%?55.0%?54.8%?53.1%及57.9%?
因此,肝功能正常的乙肝病毒携带者尽管可以暂缓治疗,但不能疏漏监测,需要定期到医院进行全面系统的检查,尤其是对病毒活动情况、肝脏纤维化情况进行监测。
乙肝治疗不仅要看肝功能是否正常,还要看患者的年龄、家族史和伴随疾病等多种因素。乙肝病毒感染者的肝脏纤维化程度与年龄有明显的关系。昆明医学院第一附属医院的研究显示,慢性HBV携带者炎症分级≥G2级或纤维化分期≥S2者的比例,11~29岁组、30~39岁组和40~60岁组分别为26.5%、39.4%和58.1%,随着年龄的增长,肝纤维化发生的风险越高。有乙肝病毒感染家族史的患者肝病更容易进行。复旦大学附属华东医院一项988例乙肝病毒感染者的研究发现:乙肝健康恢复组、慢性肝炎组的患者有乙型肝炎家族史的比例分别为2.2%和47.5%,母婴传播的比例分别为56.3%和93.7%,在肝硬化患者中高达96.4%的患者均为母婴传播感染。因此,我国2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐,如果HBV DNA阳性,ALT正常或未达到2倍正常值上限者,“有以下情形之一者,疾病进展风险较大,可考虑给予抗病毒治疗:①存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化,特别是肝纤维化2级以上。②ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间,特别是年龄>30岁者,建议行肝组织活检或无创性检查,若明显肝脏炎症或纤维化2级以上则给予抗病毒治疗。③ALT持续正常(每3个月检查一次),年龄>30岁,伴有肝硬化或肝细胞癌家族史,建议行肝组织活检或无创性检查,若明显肝脏炎症或纤维化2级以上则给予抗病毒治疗。④存在肝硬化的客观依据时,无论ALT和HBeAg情况,均建议积极抗病毒治疗。”
肝功能是乙肝抗病毒治疗的一项指标之一,但不是唯一的硬指标。肝功能正常不等于肝脏没有病变,乙肝病毒感染者要定期监测,不要被1次肝功能正常所蒙骗。定期监测,全面评估,及时治疗,才能防止乙肝病毒感染者的疾病进展。

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