【摘要】 目的 探讨前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背部创面手术方法和临床疗效。方法 2006年8月-2007年12月应用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背部创面9例，男5例，女4例，年龄14-61岁，平均31±3.6岁。创面（瘢痕创面切除后）软组织缺损面积：4 cm×5cm～6.0 cm×8.0cm，均伴肌腱、骨等不同程度外露或缺损。结果 本组所有皮瓣均成活，患者手背创面消灭、感染控制。供区创面均一期愈合。本组病例均获12～22个月随访，平均16.8±3.4个月。手背创面皮瓣质地、色泽及外形与正常皮肤基本一致，但皮瓣感觉不同程度降低，手指各关节功能较术前好转；无创面感染及骨髓炎复发情况发生。患者对创面愈合、疼痛缓解程度、瘢痕程度、手指功能恢复等满意度94.4%。结论 手背部创面伴肌腱、骨等外露，采用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复该创面，皮瓣质地、色泽及外形满意，并发症少，值得临床推广应用。泸州医学院附属医院骨与关节外科葛建华

【关键词】 前臂；骨间后动脉；皮瓣；创面

Clinical application for wound surface of regio dorsalis manus treated by reversed forearm posterior interosseous artery skin flap/Ge Jian-hua^*, WAN Yong-xian, YANG Yun-kang,LU Xiao-bo, YIN Yi-ran. ^*The hand micro-surgery subgroup,The Bone and Joint Surgery of the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou Sichuan,646000,P.R.China

Corresponding auther:LU Xiao-bo,Email:luxiaobo1963@126.com

【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of the surgery for wound surface of regio dorsalis manus treated by reversed forearm posterior interosseous artery skin flap. Methods We treated 9 cases for wound surface of regio dorsalis manus by reversed forearm posterior interosseous artery skin flap between August 2006 and December 2007.Male for 5 cases,and female for 4 cases, with an average age of 31±3.6 years (range, 14-61 years). The wound area ( after excision of scar) of soft tissue defects were 4 cm×5cm～6.0 cm×8.0cm,all accompanied with exposed tendon or bone. Results All flaps were alived,the wound disappeard and infection being controlled. The donor site got primary healing. The cases got 12–22 months followd-up,on average 16.8±3.4 months. The flap’s texture, color and shape were consistent with the normal skin, but its sensation reduced. The finger joint function improved compared with preoperative. There were no wound infection and osteomyelitis recurrence occurred. Degree of satisfaction of patients was 94.4% on operation and functional rehabilitation. Conclusions The surgery for wound surface of regio dorsalis manus treated by reversed forearm posterior interosseous artery skin flap,got good result and fewer complications, is worthy of clinical application.

【Key words】 forearm posterior interosseous artery skin flap wound surface

随着交通和工业的迅速发展，手外伤致皮肤软组织缺损伴神经、血管、肌腱及骨外露等颇为常见，如处理不当，可能引起血管、神经、肌腱和骨坏死等，然而，随着临床皮瓣技术的发展与提高，使该类肢体软组织缺损的修复成为可能^[1,2]。我院从2006年8月至2007年12月应用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背部创面9例，疗效满意。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组9例，男5例，女4例，年龄14-61岁，平均31±3.6岁。其中机械及硬物外伤5例，高温烫伤2例，陈旧性瘢痕创面2例。受伤致手术时间：急性损伤5例2h～3d，平均12±3.5h；慢性感染及瘢痕创面4例3个月～4.5年，平均14.6±5.5个月。其中合并高血压1例，糖尿病1例。创面（瘢痕创面切除后）软组织缺损面积：4 cm×5cm～6.0 cm×8.0cm，均伴肌腱、骨等不同程度外露或缺损。均采用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背软组织缺损创面。

二、手术方法

臂丛麻醉下，上臂捆绑止血带；尽可能彻底清创，清除污染严重、失活组织及异物等，切除创面陈旧性瘢痕（见图1）。

测量创面大小，设计皮瓣轴心线及旋转点：以肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘连线为体表轴心线，尺骨茎突近段2.5cm-3cm的轴心线点为皮瓣旋转点^[3]。根据受区组织缺损面积以轴心线为中心画线设计供区切取皮瓣大小4.2cm×5.5cm～6.5cm×8.5cm。

止血带充气后，在皮瓣一侧切开皮肤致深筋膜，首先于小指伸肌腱与尺侧腕伸肌腱间显露血管蒂，探查确定前臂骨间后动脉远端与前臂骨间前动脉吻合支存在，逆行向近端游离血管蒂，保留血管蒂周缘结缔组织，在旋后肌下缘分离血管蒂时注意防止损伤桡背侧的骨间背神经；然后继续切开皮瓣另一侧，在皮瓣及血管蒂解剖分离完毕，用血管夹阻断近端动静脉，松开止血带，等待3-5min，观察皮瓣血运情况，如血运良好，在近端起点切断血管蒂（见图2），皮瓣经明道或皮下隧道转至手背受区。供区根据创面大小直接缝合或游离植皮处理。

术后处理：术后60-100瓦照明灯局部保暖约25℃；禁用酒精等刺激性液体擦拭伤口，可用碘伏等；引流物术后24h～48h内拔除，伤口不加压包扎；忌烟及辛辣饮食，有效镇痛；低分子右旋糖酐（500ml静脉滴注 每天一次），罂粟碱（30mg 皮下注射 每6-8h一次），共3-5d。观察皮瓣血供。

结 果

本组所有皮瓣均成活，皮瓣未出现静脉回流危象。其中1例皮瓣远端出现约1.3cm×3.0cm发黑坏死，经换药处理，新鲜肉芽生长、填充创面，16d后，行游离植皮成活。9例患者手背创面消灭、感染控制。供区创面均一期愈合。对4例伸肌腱损伤伴缺损（缺损2.5cm～8.2cm，平均5.2±1.2）患者皮瓣转移同时行伸肌腱移植重建，1例慢性骨髓炎感染控制、皮瓣成活术后3个月行伸肌腱移植重建（缺损4.5cm）。本组病例均获12～22个月随访，平均16.8±3.4个月。手背创面皮瓣质地、色泽及外形与正常皮肤基本一致（见图3、4），但皮瓣感觉不同程度降低，手指各关节功能较术前好转；无创面感染及骨髓炎复发情况发生。患者对创面愈合、疼痛缓解程度、瘢痕程度、手指功能恢复等满意度94.4%。

附图：

图1：瘢痕切除，皮瓣设计 图2：术中皮瓣切取情况

图3：术后皮瓣情况 图4：术后18个月情况

讨 论

一、手背软组织缺损的处理

手背部软组织缺损，往往伴肌腱、关节囊、韧带、骨等外露甚至缺损，临床处理方法很多，对于急诊外伤如清创后换药处理，等二期再修复创面，时间长、外露组织易坏死、手部功能差，故要求尽可能一期处理覆盖手背创面。

胸腹部带蒂或自由皮瓣，由于操作简单、成活率高，临床上特别是基础医院应用较多，但由于胸腹部皮质、色泽等与手背皮肤有差异；且术后制动时间较久，影响手部功能康复；另外，成活的皮瓣外形臃肿，往往需数次手术进行整形、矫正外观。游离皮瓣，由于可选择供区多样，皮瓣切取较大等，覆盖手背创面不失为较好的选择，供区可来自足背或腹股沟皮瓣等，但需要吻合血管等，手术时间较久，风险相对较大，一旦游离皮瓣坏死，患者难于接受。尺、桡动脉逆行岛状皮瓣则需要牺牲手部一根主要血管，慎用。其他如健肢带蒂皮瓣（交臂皮瓣）等，因患者难于耐受，临床应用较少。前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣，不牺牲前臂主要血管、操作简便、成功率高、成活皮瓣皮质及色泽等与手背近似，为修复手背皮肤软组织缺损较好选择^[4,5]。

二、前臂骨间后动脉解剖学基础

前臂骨间后动脉属中小动脉，在前臂上段发自骨间总动脉，穿过骨间膜上缘与斜索之间至前臂背侧，经旋后肌与拇长展肌之间，在前臂伸肌群浅、深两层间下行。在前臂骨间后动脉分两部分：上半部位置较深，位于浅、深层伸肌间，长约（6.3±0.5）cm；下半部位置较浅，位于小指伸肌与尺侧腕伸肌之间，仅为皮肤、皮下组织及浅筋膜所覆盖，平均长约（7.4±0.6）cm，是该逆行岛状皮瓣解剖的主要部分。骨间后动脉起点处外径为(1.4±0.2)mm，末端在尺骨茎突上2.5cm水平，与骨间前动脉背侧支间有弧形吻合支相连，该吻合支位置恒定，出现率96.7%，外径（0.8±0.1）mm，是该逆行岛状皮瓣供血之关键^[6]。骨间后动脉在前臂发出5～13条皮支，该皮支垂直进入肌间隔及深筋膜，在皮下组织内交织成网，营养皮下组织及皮肤。另骨间后动脉被切取后，伸肌群通过尺、桡动脉及骨间前动脉的伸肌肌支及肌支间的交通支获得足够的血供，不会发生缺血坏死及功能障碍。

骨间后动脉有两条伴行静脉：其近端外径平均1.2mm，注入骨间总静脉；末端平均外径0.5mm，通过吻合支伴行小静脉与骨间前静脉相交通。该两条伴行静脉的静脉瓣少而发育差，且相互间存在许多交通支，交通支内无瓣膜，故皮瓣逆行移植后，骨间后静脉充盈、压力增加，发育不良的静脉瓣关闭不全而直接静脉回流，作为皮瓣的回流静脉。

三、手背软组织手术适应症

机器绞伤、烫伤等易致手背软组织缺损，或创伤后手背瘢痕愈合（出现疼痛、手功能受限）切除后，骨、肌腱外露等创面的修复；也适用于手背部感染伴皮肤软组织坏死创面的修复。

四、手术操作注意事项

①前臂软组织无严重损伤，保证尺、桡动脉及骨间动脉无损伤，是决定该术式成功的重要因素之一；②采用不驱血充气止血带，血管充血变粗，易于解剖寻找；③术中先小切口，于小指伸肌腱与尺侧腕伸肌腱间显露血管蒂，探查骨间后动脉末端与骨间前动脉吻合支存在情况，如存在口径或行径等变异^[7]，必要时放弃该皮瓣，所以术前设计方案需有另一种备用皮瓣供必要时选择应用，本组9例以尺、桡动脉逆行岛状皮瓣、腹股沟皮瓣、足背游离皮瓣等为备用皮瓣（术前与患者说明），但术中均没有应用第二种备用皮瓣病例；④皮瓣切取深筋膜平面下，边切取边缝合皮下组织和深筋膜，血管蒂保留约1.0cm深筋膜，以保障皮瓣的完整及血供；⑤骨间背侧动脉发出分支营养尺侧腕伸肌腱，对合并肌腱缺损4例病例，均在皮瓣转移同时一期尺侧腕伸肌腱移植，有血供的肌腱愈合快，粘连轻，患肢功能恢复满意^[8]；而对骨髓炎等慢性感染，行皮瓣转移成活，感染控制后（期间被主、动活动手部各关节），再行肌腱移植，避免过早重建因创面感染时间较久等出现肌腱粘连，影响手术效果。

五、前臂骨间后动脉皮瓣优缺点

优点：骨间后动脉血管位置恒定，其终末支与骨间前动脉背侧支吻合率高达96.6%，变异少，供血范围广，皮瓣最大切取面积可达l0cm×8cm；切取的皮瓣有两条伴行静脉，即使逆行切取皮瓣，血液回流仍较好；切取的皮瓣质地、色泽、弹性等与手背皮肤一致，皮瓣成活后功能外观良好；操作相对简单，手术一次完成，无需吻合血管，亦无需二次手术断蒂；成活率高，抗感染能力强。

缺点：切取皮瓣位于前臂背侧，供区不隐蔽，遗留的瘢痕等影响美观；骨间后动脉较细，末端仅（0.7±0.1）mm，要求操作者必须有良好的显微外科血管吻合的技术，一旦损伤血管蒂，吻合血管有一定的困难。