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转载 膝骨关节炎非手术治疗OARSI指南(2014 年)

徐诣 副主任医师 南华大学附属长沙中心医院 骨关节科
2016-02-20 475人已读
徐诣 副主任医师
南华大学附属长沙中心医院

介绍

膝骨关节炎在世界范围内都是疼痛和运动功能残疾的主要因素。2010 年1 月国际骨关节炎研究学会(OARSI)颁布了基于询证医学和专家共识的治疗髋膝关节骨关节炎更新版指南。自从2010 版指南发布以来,膝骨关节炎治疗的询证基础发生了改变。本指南制定的目的是纳入最近发表的相关文献证据,评估既往治疗骨关节炎推荐策略中需要改进或需要新扩展的措施。南华大学附属长沙中心医院骨关节科徐诣

本指南的检索策略基于既往OARSI 的文献综述和指南,检索2010 年指南之后的Meta 分析、系统综述(SR)和随机对照研究(RCT),文献更新时间至2013 年3 月。

治疗策略推荐基于RAND-UCLA 适合法,将每一种治疗策略采用9 分评分表进行评价,其中1 ~ 3 分被认为“不适宜”,4 ~ 6 分被认为“不确定”,7 ~ 9 分被认为“适宜”。

为增强每种治疗推荐对不同健康状况和骨关节炎严重程度患者的特异性,本指南将骨关节炎分成了4 种亚型。

表1  骨关节炎4 种亚型


治疗策略推荐非药物干预治疗针灸

推荐等级:不确定

推荐理由:最近1项研究对16个RCTs的分析显示,与对照组比较,针灸显示出统计学优势,然而并没有达到临床的显著性差异。

证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析

浴疗法/SPA疗法

推荐等级:

适宜:多关节骨关节炎合并并发症

不确定:没有合并并发症

不确定:仅存在膝骨关节炎

推荐理由:2009年2篇系统综述和1篇RCT文献证实浴疗法对于疼痛症状有益。在投票环节,浴疗法被认为仅对于多关节骨关节炎合并并发症的患者是适宜的,因为对这些人群可供选择的治疗方法有限。

证据等级: S R 和R C T s 的Meta分析

生物力学的干预

推荐等级:适宜

推荐理由:2011年的1篇系统综述和3篇最近的RCTs文献评估认为膝关节护具对于膝骨关节炎保守治疗有效。

证据等级:RCTs的系统综述和非随机临床试验

手杖

推荐等级:

适宜:仅膝骨关节炎

不确定:多关节骨关节炎

推荐理由:1篇单盲的RCT研究得出结论,手杖对于膝骨关节炎患者可减轻疼痛和改善功能,部分改善生活质量。

证据等级:单盲的RCT研究

拐杖

推荐等级:不确定

推荐理由:目前没有足够的证据支持使用拐杖作为手杖的有效替代。

证据等级:OAGDG的专家共识

电疗法/神经肌肉的电刺激

推荐等级:不适宜

推荐理由:2012年1篇系统综述和Meta分析证实神经肌肉电刺激的疗效存在不一致性,其结论是需要进一步的研究证实这种治疗的疗效。

证据等级: 系统综述和RCTs的Meta分析

运动疗法(地面运动)

推荐等级:适宜

推荐理由:最近4篇Meta分析发现对于膝骨关节炎,地面运动可短期轻微改善疼痛和功能情况。Meta分析显示太极对于膝骨关节炎的疼痛和功能改善具有较好的优势。

证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析.

运动疗法(水中运动)

推荐等级:适宜

推荐理由:2007年1篇系统综述发现对于功能和生活质量的改善在短期有轻到中度的疗效,但是对于疼痛的改善仅是轻微的。

证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析、非完全随机的试验

力量训练

推荐等级:适宜

推荐理由: 2 0 1 1 年的1 篇Meta分析和系统综述证实,与对照组比较力量锻炼对于减轻疼痛和改善功能具有中度疗效。力量训练包含下肢抗阻力锻炼和股四头肌功能锻炼。

证据等级: 系统综述和RCTs的Meta分析.

自我管理和教育

推荐等级:适宜

推荐理由:2011年1篇Meta分析和2005年1篇Meta分析发现对于疼痛和残疾,自我管理具有中度的效应,建议通过群组聚会和电话随访进行管理和教育。

证据等级: 系统综述和RCTs的Meta分析。

经皮电神经刺激

推荐等级:

不确定:仅膝骨关节炎

不适宜:多关节骨关节炎

推荐理由:2009年1篇系统综述发现,由于方法学的欠缺和高度的不均衡性,经皮电神经刺激对于膝骨关节炎的疼痛缓解作用不确定。

证据等级:系统综述和随机或非随机的临床试验

体重管理

推荐等级:适宜

推荐理由:2007年1篇系统综述和Meta分析发现对于超重的膝骨关节炎患者在减轻体重后出现了疼痛的缓解和功能的改善。

总体的证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析.

超声波

推荐等级:

不确定:仅膝骨关节炎

不适宜:多关节骨关节炎

推荐理由:2010年2篇系统综述显示对于膝骨关节炎,超声波可能有一定效应,但证据质量较低。2012年1篇RCT发现对于疼痛和功能没有明显改善。

证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析.

药物干预治疗对乙酰氨基酚

推荐等级:

适宜:无相关并发症患者

不确定:存在相关并发症患者

推荐理由:2010年1篇系统综述和Meta分析发现对乙酰氨基酚对于骨关节炎的疼痛症状疗效低。2012年1篇安全性综述表示对乙酰氨基酚存在发生不良事件的风险,包括胃肠道不良事件和多器官功能衰竭。

证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析.

鳄梨大豆未皂化物

推荐等级:不确定

推荐理由:2008年1篇系统综述和Meta分析对比了644例髋膝关节骨关节炎鳄梨大豆未皂化物治疗的情况,结果证实在疼痛缓解方面具有轻微疗效。

证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析.

辣椒素

推荐等级:

适宜:仅膝骨关节炎无相关并发症

不确定:多关节骨关节炎合并并发症

推荐理由:2011年1篇文献对既往系统综述和RCT文献的有效性进行了综述,认为辣椒素对于疼痛的缓解优于安慰剂,其效应达50%,但会增加局部副作用的发生。

证据等级:RCTs的系统综述

皮质甾类

推荐等级:适宜

推荐理由:最近2篇系统综述证实短期可明显减轻疼痛症状,短期效应明显优于关节腔内注射透明质酸。对于长期的疼痛缓解,应该考虑采取其他的治疗方式。

证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析

软骨素

推荐等级:不确定

推荐理由:4篇系统综述观察了软骨素对于膝骨关节炎的疗效,对于症状的缓解结果不同,一些综述发现与安慰剂相比,软骨素对于疼痛的缓解没有明显优势。

证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析.

双醋瑞因

推荐等级:不确定

推荐理由:2010年1篇系统综述和Meta分析发现双醋瑞因与安慰剂对比,对于骨关节炎的疼痛症状在短期具有轻微的改善作用,但是相关文献存在很大程度上的不均匀性。这篇综述发现使用双醋瑞因会增加腹泻的风险。

证据等级: 系统综述和RCTs的Meta分析

度洛西汀

推荐等级:

适宜:无并发症患者

适宜:多关节骨关节炎合并并发症患者

不确定:仅膝关节骨关节炎合并并发症患者

推荐理由:2012年1篇系统综述和2011年的1篇RCT文献对比了度洛西汀和安慰剂的情况,结果发现对于骨关节炎的慢性疼痛,度洛西汀具有有效性且可以接受。

证据等级: 系统综述和RCTs的Meta分析

氨基葡萄糖

推荐等级:不确定

推荐理由:2篇系统综述对比了氨基葡萄糖和安慰剂治疗骨关节炎的疗效,结果发现对于疼痛的缓解和功能的恢复存在不一致性。

证据等级: 系统综述和RCTs的Meta分析.

透明质酸

推荐等级:

不确定:仅膝骨关节炎

不适宜:多关节骨关节炎

推荐理由:1篇综述比较了关节腔注射透明质酸和注射皮质类固醇的情况,结果发现在注射后的2周,皮质类固醇作用更加明显,而12周和26周,透明质酸效果更加明显。

证据等级: 系统综述和RCTs的Meta分析

非甾体类抗炎药(口服的非选择性药物)

推荐等级:

适宜:无并发症患者

不确定:存在中度并发症风险的患者

不适宜:存在高度并发症风险的患者

推荐理由:2011年1篇综述提示NSAIDS 药物伴随有增加严重胃肠道、心血管及肾脏损害的风险。现在市场所使用的NSAIDS 中,双氯芬酸伴随较高的肝功能异常。

证据等级: 系统综述和RCTs的Meta分析.

非甾体类抗炎药(口服的COX-2抑制剂)

推荐等级:

适宜:无并发症患者

适宜:多关节骨关节炎有中度并发症风险

不确定:仅膝关节骨关节炎存在中度并发症风险的患者

不适宜:高度并发症风险患者

推荐理由:2011年1篇综述发现与非选择性NSAIDS 相比,选择性COX-2的NSAIDS会更好或更加容易耐受。塞来昔布有较低胃部并发症的发生,但是发生心血管并发症的风险更高。

证据等级: 系统综述和RCTs的Meta分析

非甾体类抗炎药(局部用药)

推荐等级:

适宜:仅膝关节骨关节炎

不确定:多关节骨关节炎

推荐理由:2011年1篇文献发现对于膝骨关节炎,NSAIDS局部用药和口服用药效果相当。局部用药伴随较低的胃肠道不良事件,但是相对于口服用药,容易发生局部皮肤不良反应。

证据等级: 系统综述和RCTs的Meta分析

类罂粟碱

推荐等级:不确定

推荐理由:2009年1篇系统综述和Meta分析观察了类罂粟碱对于髋膝骨关节炎的效果,结果发现芬太尼透皮贴剂对于疼痛症状和功能改善具有小作用,但是治疗后出现不良事件的概率较安慰剂高4倍。

证据等级: 系统综述和RCTs的Meta分析

阿片类药物

推荐等级:不确定

推荐理由:2009年1篇系统综述分析了对疼痛缓解的情况,结果发现对于髋膝骨关节炎患者,可待因中度有效,羟考酮轻到中度有效,吗啡轻度有效。2006年综述发现曲马朵相对于安慰剂有轻微的疗效,但是没有统计学差异。

证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析

利塞膦酸钠

推荐等级:不适宜

推荐理由:2012年1篇系统综述发现利塞膦酸钠并没有减少膝骨关节炎的症状或体征,但是减少了软骨退变的信号,认为需要进一步的RCT研究评估利塞膦酸钠对于膝骨关节炎症状、功能方面的有效性。

证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析

玫瑰果

推荐等级:不确定

推荐理由:2008年1篇系统综述和1篇Meta分析发现与安慰剂对比,玫瑰果对于疼痛缓解具有良好疗效,但是由于可用数据的有限性,需要更大样本的试验进行评估。

证据等级:系统综述和RCTs的Meta分析

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徐诣 副主任医师

南华大学附属长沙中心医院 骨关节科

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