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转载 THA-髋关节置换术的陶瓷假体

徐诣 副主任医师 南华大学附属长沙中心医院 骨关节科
2017-03-06 712人已读
徐诣 副主任医师
南华大学附属长沙中心医院

在过去的几年中,现代组配式陶瓷髋关节假体部件的临床应用有了极大的增长,特别是在美国,FDA批准了陶瓷髋的临床使用。随着用量的增加,假体的制造工艺更加精湛、材料的工程学特性也有所提高,这些都有利于临床应用。然而,陶瓷在许多方面与聚乙烯有所不同,在某种意义上说容错度稍差,因此我们在采用陶瓷假体行全髋关节置换时必须牢记几条指导原则,以减少发生并发症的危险,这一点十分重要。南华大学附属长沙中心医院骨关节科徐诣

1、减少股骨颈截骨:

   与金属球头相比,陶瓷球头的颈长范围有限,通常在0-7mm。直径较大的球头,比如36mm的,有较大的颈长范围。由于颈长范围有限,开始时应该减少股骨颈截骨量,必要时宁可在试复位获得合适肢体长度后增加截骨。在使用金属球头时,偶尔会用到更长颈的球头(如带裙边的)以增加肢体长度,从而使双侧肢体等长或增加关节稳定性。但陶瓷球头中没有带裙边的。因此,减少股骨颈截骨可以避免发生需要球头提供7mm或更长的颈长这样的问题。

2、水平位植入髋臼:

   陶瓷对陶瓷全髋虽然强度度很高,但理想的情况还是将髋臼置于外展45度或更小的位置,从而使头与臼之间有最大的接触面积,以均匀地分布负荷。由于关节最大负荷发生在髋伸展时,因此将髋臼安放得更水平有助于负荷的分散。另外,水平位植入髋臼也能减少髋臼边缘的应力,减少植入后发生陶瓷内衬晚期边缘破碎的危险。引起人工髋关节中陶瓷部件碎裂需要极大的外力,因此在临床上发生率极低。但这是以术中陶瓷部件恰当植入前提的,即这些陶瓷部件在髋关节置换中被安放在合适的角度上。

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3、增加前倾角:

   由于髋臼假体植入更趋水平,从一定程度上有更多的髋臼的后部被拉到了上方,从而随着水平程度的增加后方髋臼覆盖减少。通常这可以通过增加髋臼的前倾角来弥补。另外,目前的陶瓷内衬没有像聚乙烯内衬那样可以做成防脱高边的。因此,增加前倾角能使关节更加稳定,特别是在采用后入路手术的。应注意,术中测试稳定性是获得良好关节功能、避免撞击和脱位的关键。恰当的和稍用力些的前方稳定性测试至关重要,可通过伸展、外旋肢体来进行。

4、使用内衬试模:

   股骨柄颈与球头或臼衬与臼杯间的连结面仅供一次使用。因此,在植入最终的陶瓷头或陶瓷衬前,非常重要的是在试复位、检查关节稳定性和活动度时应采用试头和试衬。这一点听似容易,但许多术者却会疏忽,因为他们已经习惯于先打入聚乙烯衬再回头来做股骨侧,而完全不用试衬。如果打入了陶瓷衬而又觉得髋臼位置不甚理想时,衬的取出将会非常困难,通常需要特殊的工具。虽然会有现成的这类工具,也可能会成功地取出,但这种情况下衬的锥结构很可能已经受损,通常不推荐重新植入这一假体。一旦医生用试头和试衬获得了满意的关节稳定性和关节活动度,即可以很放心地植入真正的陶瓷假体。所以使用陶瓷假体时一定要让器械提供者准备内衬试模。

5、去除骨赘、必要时去除髋臼壁

   偶尔情况下,增加髋臼前倾角会使臼的前缘稍稍低于骨性髋臼的前壁或前方骨赘。在有些病例,对这些前部结构的撞击会致某种程度的不稳定。此时,为了增加稳定性,可细心地清除可能引起撞击的骨性结构,以获得有效的稳定。这样做也可避免为求关节稳定而选用更长颈的或高偏心。

6、臼衬的植入:

   陶瓷臼衬植入时可能会略有困难。较为平缓的锥度容易使臼衬在不良的位置上“卡”在臼杯里。以笔者的经验,臼衬安装工具不够好用。徒手将臼衬植入往往更为容易,还可以用手指沿边缘触摸一圈,以确保臼衬平整地安装在臼杯里,没有任何一处突出或更深地陷入臼杯。另外需要注意的重要一点是:随着髋臼型号的增大,臼衬植入不正确的发生率也相应增加。在臼衬植入位置不当时敲击臼衬,既可能导致臼衬难以取出,也可能引起臼衬碎裂。此时必须特别注意,以保证臼衬正确植入。随着小切口技术应用的日益增加,植入臼衬变得较为困难。目前已问世了一些新的工具用于植入臼衬,这些工具的出现对实施这一步骤有很大帮助

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安装内衬,沿边植入。

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检查是否平行

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敲击植入

7、陶瓷部件的敲击:

   如今,臼杯内壁和股骨柄颈上均有机加工出的数条沟槽,在显微镜下观察他们是一些列的波峰波谷。为了与陶瓷部件一定的公差相适应,这些波峰波谷以以中国非常高效的方式起到最大限度地增加应力传递面积的作用。当陶瓷部件植入并被敲击到位后,原有的波峰变得较为平坦了,在陶瓷部件与锥形的臼杯内壁或颈部形成一个环形的整体接触面以均匀分布应力。因此,陶瓷部件不应简单的拧上或植入,还需要敲击。如果不予以敲击,极可能发生晃动,或者不能形成完整的接触面以传递负荷

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总结

   陶瓷对陶瓷全髋关节置换已有长期成功应用的历史,这一设计以往的不足主要在于髋臼欠佳。对取出假体的研究表明,当氧化铝质量很高又手术植入恰当 时,关节磨损很少。而翻修手术也相对容易,因为很 少发生骨溶解。在美国,陶瓷对陶瓷人工全髋关节虽然 尚处于初期,但已显示出良好的前景。如同过去一样,陶瓷部件碎裂仍是一个让人关心的问题,但这一碎裂的 发生机制大部分已经确定。依靠现代的生产技术和精细 的术中技巧,陶瓷对陶瓷全髋关节是可以放心使用的。 考虑到其磨损仅为金属对聚乙烯关节的1/200,一种经 久耐用、有望使患者受益终生的人工关节现已成为可能。

参考文献:

1.Garino,J. P.: Modern ceramic-on-ceramic total hip systems in the United States: earlyresults. Clinical Orthopaedics & Related Research, (379): 41-7, 2000.

2.Sedel L,Bizot P., Nizard R, Meunier A: Perspective on a 25 year experience with Ceramicon Ceramic total hip replacement. Seminars in Arthroplasty 9:123-134, 1998:

Prudhommeaux F, Nevelos J,Doyle, Meunier A, Sedel L: Analysis of wear Behavior of Alumina-Alumina HipProsthesis after 10 years of Implantation. In: Reliability and Longterm Resultsof Ceramics in Orthopaedics; Laurent Sedel, Gerd Willmann Eds; Georg ThieneVerlag (pub) Stuttgart, 111, 1999

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徐诣 副主任医师

南华大学附属长沙中心医院 骨关节科

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