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转载 服药后怀孕了,这孩子该不该要?

徐瑜 主治医师 青海省妇幼保健院 妇女保健科
2016-09-14 344人已读
徐瑜 主治医师
青海省妇幼保健院

先来看一个案例

患者情况:张某,女,38岁,肺炎(不知道自己怀孕)。

用药情况:盐酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd;第3d后改为头孢克洛 0.25 tid ×7。

患者经历:病好后,发现月经没来,经检查确认已经怀孕(头胎)。

得知怀孕后,患者及家属很欣喜同时也很担忧,积极找医生咨询,因为左氧氟沙星会影响胎儿软骨发育,很多医生建议,最安全的方法是中止妊娠。

但考虑到实际情况,患者年龄已经38岁,一旦中止妊娠,再次怀孕会比较困难,因此,患者又来到妊娠用药专科门诊咨询。

这种情况下,临床药师怎样与患者沟通,需要哪些专业知识,如何交流?

首先,作为临床药师,我们需要了解相关背景知识。

一、药物对妊娠期间的影响主要包括四个方面

1、药物在孕妇体内的药动学特点

药物在妊娠期患者体内的吸收、分布、代谢、排泄会有较大差别。

药物的吸收

妊娠早期早孕呕吐会影响口服药物的吸收,药物生物利用度降低; 妊娠中晚期,胃肠蠕动减慢,特别是胃排空减慢,药物在胃中停留时间较长,而大部分药物都是在小肠中被吸收,因此吸收峰或达峰时间会延迟。

药物的分布

妊娠期孕妇血浆容积、体重、体液总量、细胞外液均增加,药物分布容积明显增加,对水溶性药物有效血药浓度降低的影响具有重要意义。药物还会经胎盘向胎儿分布。妊娠中晚期妇女的药物需要量应高于非妊娠期妇女。

药物的代谢

由于激素的改变,胎儿体积的增加,妊娠期妇女肝脏负荷增加,药物代谢受到影响,不同的药物产生不同的效果。

药物的排泄

妊娠期肾小球滤过率增加,多种药物的消除率相应加快,尤其是主要经肾排出的药物。

2、药物在胎盘的转运及代谢

药物作用于胎盘并透过胎盘,才能作用于胎儿。胎盘的生理结构及胎盘屏障逐步到12周才能完全形成,起到胎盘屏障的作用,在此期间用药风险较大。

3、药物在胎儿体内的药动学特点

药物在胎儿体内的吸收分布代谢排泄也有动力学特点。胎儿的肺没有张开,因此胎儿肺循环很低。而胎儿大脑循环血量较多,药物一旦进入胎儿体内,对胎儿大脑的影响较大。

4、用药时的胎龄

有些药物在妊娠早期是D级,随着时间不同,晚期可能会变成C级或B级。如糖皮质激素三个月以内是D级,三个月之后就是C级或B级。因此,用药对不同的胎龄也会产生不同的影响。

二、人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程

人胚胎发育中的致畸敏感期,分为3个阶段:

不敏感期:受孕后2周内(末次月经的第14-28天)

这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”,即要么没有影响,要么有影响导致流产,一般不会导致胎儿畸形。

敏感期:受孕后3-8周(末次月经的第5-10周)。主要器官畸形的最危险时期均在此期,如脑在受孕后的15-27天,眼在24-29天,心脏在20-29天,四肢在24-36天,生殖器在26-62天。

低敏感期:受孕后9-38周(末次月经的第11-40周)。

接下来我们就需要评估患者所面临的风险。

那么我们需要知道下面2个问题。

1、用药时间?什么时候开始,什么时候结束?末次月经什么时候来?

该患者用药时间为末次月经开始的第27-29天。

2、平时的月经周期多久?

该患者月经周期为28天(较为规律)。

分析:

受精卵形成后14天以内即末次月经第一天开始计算的28天以内是相对不敏感期,遵循全或无的规律,这位患者比较特殊,用药时间是在末次月经27-29天。跨过了这个28天内的相对安全期。

受精卵形成后,四肢是在24-36天才开始启动发育,四肢与骨骼同步发育。如果左氧氟沙星这个时候已经在体内被清除掉,那么对胎儿影响会比较小,甚至没有。

我们推算:受精卵形成后24-36天,相当于末次月经后38-50天。该孕妇用药时间是在末次月经27-29天。距离38天还有9天。此外一般的药物经6个半衰期后,就能够被清除99%。左氧氟沙星半衰期为6-8小时。因此6个半衰期后是36-48小时后,也就是说,距离38天仍有7天。

因此,最终临床药师建议为:从药学角度分析,根据上述用药时间推算,药物清除后,胎儿还没有开始骨骼发育,可以继续妊娠,但如果有流产或出血风险,不要保胎。

患者结局:患者顺利生出近8斤重健康男宝一枚。

总结

现实生活中,上述的案例并不少见。此外不同年龄段的妊娠期妇女面对的困难、并发症等风险不同,尤其是在目前开放二胎后,高龄产妇比比皆是,妊娠过程中难免需要用药。

那么用药后怎样评估药物对患者的风险,这就需要临床药师结合实际,积极与医生相互沟通,对各种风险因素进行评估,并遵循科学原则、倾向性建议原则,专业之间相互沟通、相互尊重的原则,为患者提供专业的咨询。

此外,人文关怀也不可或缺,妊娠期间患者一般本身心理压力就较大,或多或少有焦虑情绪,这个时候,临床药师也可以积极与患者沟通,宽慰患者,增加患者信心。

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