首页 我的
许志勤 三甲
许志勤 主任医师
北京协和医院 神经外科

垂体腺瘤外科治疗现状和展望

本文已发表于《中华外科杂志》,2006年年44卷第11期,节选。

近年来由于影像学、放射治疗学、垂体腺瘤药物治疗研究的进展、经蝶显微外科的日臻成熟和神经内镜的应用,使垂体腺瘤治疗方法的选择趋于多样化,个体化综合治疗的理念应用于临床实践,使垂体腺瘤治疗效果明显提高。目前国内诊疗规范化需要特别强调。北京协和医院神经外科许志勤

1.垂体腺瘤的早期诊断

在医患中普及垂体腺瘤知识仍然是早期诊断的关键之一。目前鞍区MRI动态增强扫描结合临床表现和内分泌学检查明显提高微腺瘤的检出率和早期诊断率,对以微腺瘤为主的库欣氏病的诊断尤为有价值。MRIT2加权像测定瘤体与周围灰、白质的信号比对预测瘤体质地有一定参考价值,有助于判断手术切除程度和预后评估。

2.垂体泌乳素腺瘤治疗方法的选择

多巴胺激动剂的应用产生了革命化的影响。大多数病例可首选以溴隐亭为代表的药物治疗。可使70%~80%病例血PRL恢复正常,80%~90%病人月经恢复,用药后3个月内瘤体可缩小大于25%。因此,大型腺瘤伴有视功能损害亦可首选药物治疗,可使80%~90%患者视力改善。目前二代药物,如卡麦角林(cabergoline)长效,只需每周用药12次,副作用小,疗效更好。但迄今尚无足够依据证明其能根治垂体腺瘤,需长期用药,定期监测。约8%病例药物反应不好,10%病人对其副作用不能耐受,这些病人需要手术治疗。有经验的神经外科医师经蝶手术切除垂体微腺瘤可达到与药物治疗基本相同的疗效,有人认为手术会丧失生育能力的观点是片面的。因此,根据国情,对无生育要求的女性病人,不愿长期用药或经济困难的病人,对带瘤生存有顾虑并积极要求手术者亦可首选经蝶手术治疗。对已出现明显的视功能损害,究竟首选药物或手术治疗仍存分歧。原则上可先行药物治疗,如视功能改善不明显应及早手术治疗。我们倾向于先行手术使视神经迅速减压,改善视力,如术后肿瘤残余,血PRL仍高再行药物治疗。对无闭经、溢乳的微腺瘤,其继续生长的几率较低,仅需随诊观察,可不必治疗,随诊中如发现肿瘤增大再行手术或药物治疗。

3.肢端肥大症的治疗

目前仍首选经蝶手术治疗。在疗效评估方面,治愈标准应达到血GH水平、GH葡萄糖抑制试验和IGF-1均恢复正常。奥曲肽(善宁和善龙等)和兰乐肽已在国外较广泛应用,50%~70%病人治疗后血GHIGF-1恢复正常,30%病例垂体腺瘤小,但需长期用药。此药昂贵,国内难以普及应用,目前主张有明显呼吸和心功能障碍的病人,有条件者可行3个月的善龙治疗,改善心肺功能以降低麻醉和手术的风险。对术后内分泌指标未达到治愈标准或肿瘤复发者,条件允许亦可考虑药物治疗。

4.大型和巨型垂体腺瘤的处理

目前96%垂体腺瘤均可经蝶手术。除明显哑铃型和鞍内部分甚小鞍上部分大的倒葫芦型,均可首选经蝶手术切除。术后定期复查MRI和内分泌学检查。肿瘤残留较大,可酌情再次经蝶或经颅手术或辅以药物和放射治疗(包括γ刀),对侵袭性腺瘤一般需要手术、药物及放疗综合治疗。分泌性垂体腺瘤术后要力争相应激素水平达到正常水平。

5.经蝶显微外科的新进展

在经口鼻蝶手术基础上扩大显露范围(扩大经蝶入路)以切除向前、后及侧方发展的肿瘤,是有发展潜力的手术技术。在应用时应考虑下列两点:权衡利弊。即要根据肿瘤大小及邻近结构侵犯程度,尤其明显向海绵窦生长者是否值得冒邻近重要神经、血管和脑结构损伤的风险去切除不太可能全切的肿瘤。也就是说,残余的肿瘤还可以采取其它治疗方法,比如放疗;而一旦出现了神经功能障碍,则无法挽回,所以需要权衡利弊。术者的经验和设备条件,没有十分把握,不要贸然行之。

6.关于内镜切除垂体腺瘤

10多年来已积累较多经验。术中可窥见和切除手术显微镜视野死角的肿瘤,提高手术效果。缺点是其为二维图像,需较长时间的训练和实践才能适应和掌握;术中遇到明显出血时,止血较困难。蝶窦气化不良者不宜单纯应用内镜手术。目前所用的手术器械尚需进一步研发和改善。作者个人通过比较单纯内镜下手术和单纯显微镜下手术的技术操作和手术后疗效来看,目前显微镜下手术更具有优势,这种优势主要表现在几个方面:一、直视下更容易区分垂体腺瘤组织和正常垂体组织,更容易将肿瘤完全切除。二、显微镜下手术时术者可以使用双手操作手术器械,一般情况下单人即可完成手术操作;而内镜下手术时大多需要腾出一只手来持内镜,只能用另外一只手来操作手术器械,需要助手帮忙拿吸引器等其他手术器械,一只手干活肯定没有两只手干活灵巧,并且直视下止血操作相对更容易和更彻底。三、从微创的角度看,显微镜下手术能更好地保护鼻腔粘膜和蝶窦腹侧壁粘膜,可以做到解剖复位,而内镜下手术难以做到,即使是内镜下手术操作技术最为熟练的国际和国内知名专家也难以完整保护好鼻腔粘膜,甚至出现鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎等。不过作者本人还是推崇内窥镜和显微镜相结合的经蝶垂体腺瘤切除手术方式,可以取长补短,一方面可以在直视下操作,另一方面又可以利用内镜观看显微镜下难以看到的死角,不过这种手术方式只能叫做“内窥镜辅助下经蝶垂体腺瘤切除术”了,而不叫“完全内窥镜下经蝶垂体腺瘤切除术”。

7.放射治疗(包括γ刀)

目前由于手术和药物治疗的进步、γ刀的应用,传统的外放疗做为辅助治疗需要严格掌握适应症以避免放射损伤、视功能损害加重和垂体功能低下。γ刀治疗有较大发展,可控制肿瘤生长,降低分泌性垂体腺瘤的激素水平,但需12年时间,其确切疗效和远期并发症有待按循证医学评定,目前主要做为术后的辅助治疗。术后残余肿瘤较大或再生长又不宜手术和药物治疗者可考虑放疗。

8.展望

大型和巨大型侵袭性垂体腺瘤,尤其无功能腺瘤难以全切,复发率高,又缺乏有效的药物治疗,仍是神经外科的难题之一。未来研究的重点将立足于进一步改进经蝶显微手术技术,如采用扩大经蝶手术入路,促进导航系统、术中MRI和内镜技术在经蝶显微外科中的辅助应用;通过设备和器械的完善提高经蝶内镜手术切除效果。鉴于无功能垂体腺瘤和ACTH腺瘤仍无显效的药物治疗,针对这些腺瘤的药物研发将具有重要意义。γ刀有肯定的疗效,需要按循证医学的要求进行评估。未来垂体腺瘤的治疗将是在上述各种治疗方法的基础上,以手术治疗为主,按个体化的要求,手术、药物和立体定向放射外科相结合的综合治疗。近年来有关垂体腺瘤基因治疗的基础研究已取得一定进展,随着垂体腺瘤发病机制和新的分子治疗靶点的深入研究,有望使基因治疗成为垂体腺瘤的重要治疗方法之一,但真正能应用于临床将经历一个较漫长的过程。

许志勤
许志勤 主任医师
北京协和医院 神经外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开