首页 我的

原创 人到中年,警惕“老胃病”遇见“胆结石”

徐磊 主任医师 徐州中医院 普外科
2018-03-20 358人已读
徐磊 主任医师
徐州中医院

王女士已经不是第一次因为“胃病”住院治疗了。自从多年前在医院作胃镜检查时发现“糜烂性胃炎”,就开始大把地吃药,但还是经常出现上腹部隐隐作痛,并伴有嗳气、恶心等症状,特别对肉类等油腻食物毫无胃口。随着病情的发展,王女士还出现了食欲下降、头晕、失眠等问题。最近半年更是消瘦明显,体重下降超过5公斤。因疑心自己得了胃癌,日前再次到徐州市中医院就诊并接受住院治疗。在入院后检查胃镜时发现只是“慢性胃炎伴有轻度的糜烂”,并没有王女士担心的胃肿瘤,但在作彩超检查时却发现王女士的胆囊在空腹状态下充盈不佳、胆囊壁增厚,而且伴有多发的胆囊结石。经追问,王女士坦称自己体检发现胆囊结石的时间比胃病还要早,只是因为没有典型的右上腹疼痛发作,加上又发现了“胃病”,所以对胆囊结石并没有重视,一直在按照胃病治疗。经过肝胆外科徐磊主任医师会诊,考虑患者慢性结石性胆囊炎和胃病是同时存在的,也就是所谓的“胆胃同病”。王女士最终转至肝胆外科进行了腹腔镜胆囊切除手术,术后一周自觉上腹部隐痛的症状消失,饮食量也明显增加了。徐州市中医院普外科徐磊

据徐磊主任介绍,一般医生在接诊的过程中,习惯用“一元论”的思维去考虑疾病的诊断和治疗,就是尽可能用一种疾病解释患者所产生的症状。但是,一个人是可以同时患有两种或多种疾病的,特别是同一个系统的疾病且受累器官比较近的时候,病人的症状就表现出很多相同或相似的地方。比如,像王女士这种“胆胃同病”的情况在临床上就并不少见。随着现在生活条件的改善、饮食结构的改变以及工作生活压力的增加,近年来的统计表明,无论是“胃病”还是胆囊结石的发病率都在不断升高,有些中老年人甚至同时出现胆囊结石和慢性胃病,但大家一般都更重视胃病,却往往忽略了胆囊结石可能带来的危害。特别是那些没有典型胆囊炎症状的胆囊结石病人,更是认为只要定期复查就可以了,这样真的可以吗?

胆囊结石在欧美发达国家的发病率为10-15%,我国20世纪90年代统计的胆囊结石发病率约为3.5%。到了2009年,我国女性与男性发病率分别为11.6%和9.9%,平均患病率为10.7%。最近又有个别文献报道,我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%,可见结石性胆囊炎的发病率的确是在不断升高的。

胆囊结石分为胆固醇结石和胆色素结石,胆固醇结石占比达到70%-80%。一般认为,胆囊结石的发生受遗传及环境因素的双重影响,女性、高龄、家族史是胆囊结石的高发因素。近年来的研究还发现,胆囊结石的形成及进展常伴随其他多种代谢性疾病,如肥胖症、高血压病、高脂血症、2糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。短期内体重下降、高胆固醇饮食、雌激素和口服避孕药、妊娠及胰岛素抵抗等因素都可以促进胆固醇结晶,然后在胆汁黏蛋白的参与下形成肉眼可见的结石。其中胰岛素抵抗(糖尿病)可同时改变胆汁环境并损害胆囊收缩功能,是胆囊结石形成的重要因素。

大多数体检发现胆囊结石的病人不会出现症状,但经过长期随访,这些病人中仍然有15%~25%的人会出现症状。主要表现为胆绞痛,典型者位于右上腹、中上腹,少数位于胸骨下的强烈钝痛,常放射至右侧肩胛区域,常伴有出汗、恶心呕吐。大多数患者症状轻微或不典型,但一旦出现症状,就可能反复发作,出现并发症的风险也相应增加。常见的并发症包括急、慢性胆囊炎、胆总管结石、胆源性胰腺炎和胆囊癌等。在这些并发症中,因胆囊结石嵌顿阻塞胆囊管而引起的急性胆囊炎和无症状胆囊结石引起的胆囊癌是最需要引起重视的。因为急性胆囊炎如不及时处理,可进一步进展至化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。如果继发胆囊穿孔,可随之形成胆囊周围脓肿、急性腹膜炎、胆肠内瘘或胆石性肠梗阻,甚至有致死风险。目前的专家共识认为,胆囊结石大于3 cm、瓷化胆囊(萎缩性胆囊)、结石合并息肉是胆囊癌的高危因素。有报道胆囊癌病人80%以上合并胆囊结石,但胆石症患者仅有<3%发生胆囊癌变,特别是无症状胆囊结石胆囊癌发病率<001%。

发现自己得了胆囊结石怎么办?是不是一定要切除胆囊?胆囊真的可有可无吗?诸如此类的问题,也是胆囊结石病人最关心的问题。比如上文中接受了腹腔镜胆囊切除的王女士,就提出了能不能通过保胆取石手术留住胆囊的问题。

针对以上问题,徐磊主任如是说:随着现代医学的发展,对胆囊功能的认识发生了很大改变。从最初认为胆囊仅具有简单储存、浓缩、排放胆汁的功能,到目前发现胆囊还具有分泌、免疫和调节胆道压力及胆汁肠肝循环的功能,胆囊不再被认为是一个可有可无的器官。按照有无症状,我们通常把胆囊结石分为无症状的胆囊结石和有症状的胆囊结石。

对于无症状的胆囊结石病人,是观察、随访还是应该采取手术治疗是要根据个人情况决定的。一般来讲,对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石病人,治疗原则是饮食调整,定期复查。但对具有以下情况的:①胆囊结石直径>2cm,或多发结石,结石直径<0.5cm,发生胆囊管嵌顿可能性大;②胆囊结石伴有胆囊息肉>0.8cm;③胆囊壁增厚>3mm;④胆囊壁钙化或瓷性胆囊导致胆囊癌风险增加者;⑤儿童胆囊结石;⑥胆囊结石合并糖尿病;⑦发现胆囊结石 10 年以上;⑧有心肺功能障碍的老年人,预期随时间推移手术风险增加;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员,出现症状及并发症无法及时处理。这些情况都是需要考虑手术治疗的。

当病人出现腹痛、发热、恶心、呕吐、黄疸等典型症状,特别是胆石症典型的上腹部或右上腹最下面一根肋骨周围痛,甚至会放射到右侧肩背部的疼痛时,胆石症的诊断并不困难。但有些病人仅表现某些消化不良相关的非典型症状,常被误诊为“胃病”。还有上面我们提到的“胆胃同病”,我们习惯上称为有症状的胆囊结石。对于有症状胆囊结石的病人,现行的治疗手段包括胆囊切除、溶石治疗和保胆取石手术。但很多胆石症的病人就诊时,大多会被医生直接建议切除胆囊,我们真的要切除胆囊呢?下面,我们就来谈谈这些治疗方法都有哪些利弊,哪种方法是最好的,胆囊结石病人又如何根据自己的病情选择正确的治疗方案呢?

首先说胆囊切除,包括传统的开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除术。传统开腹胆囊切除手术的历史已超过1个世纪,因为损伤大、病人术后恢复慢、并发症发生率高等原因,目前仅作为复杂情况下腹腔镜无法完成手术的备选术式。腹腔镜胆囊切除术则是最近30年发展起来的微创术式,通过在腹壁上打孔就可以完成胆囊切除,因此被称为“钥匙孔”手术。该术式具有创伤小、安全、恢复快等优势,也是目前临床上公认的胆囊切除的标准术式,绝大多数的结石性胆囊炎病人都可以通过这种微创手术解决问题。但随着腹腔镜胆囊切除手术的广泛开展,临床报道因胆囊切除所带来的手术相关风险和术后远期消化/代谢改变方面的改变正在越来越受到重视。一项5672例中国人群研究中发现,胆囊切除术后代谢综合征发病率达63.5%,远高于未行胆囊切除的胆囊结石患者(47.0)或无胆囊结石人群(30.3),提示胆囊切除提高了代谢综合征的发病风险。另一项包括17612例胆囊切除患者的研究提示,胆囊切除是非酒精性脂肪肝的独立危险因素,可能与胆囊切除后肝脂肪变性增加、胆汁酸合成和肠肝循环增加有关。另外,胆囊切除术后是否伴有结肠癌高发,目前尚存有争议。因为有研究提出胆囊切除后胆汁直接排泌至肠道,肠肝循环增加,次级胆酸增多,受其影响肠黏膜易出现增生异常,可能导致结肠癌的发病率增加。

那么,胆囊结石能不能不手术,而采取象泌尿系结石一样的溶石和碎石治疗呢?

溶石治疗的成功率取决于患者的依从性、结石的特征、胆囊功能以及医师的经验。虽然有随访资料报道,直径<5 mm的胆囊结石患者口服熊去氧胆酸治疗6个月后,90%患者的胆石完全消失,但对于较大结石或多发结石,溶石治疗的效果就非常差了。我们中医院消化内科的老前辈们也曾经用利胆、溶石、排石的中药方剂做过很多尝试,结果也大抵如此。而且,胆石复发是溶石治疗后的主要问题,药物溶石后每年的结石复发率为10%~15%,5年约50%的结石复发。

也曾经有医生尝试通过体外震波碎石治疗胆囊结石以及胆管结石,但因为胆道系统的结构特殊,胆囊结石无法象输尿管结石一样固定不动进行定位,甚至有可能在大结石变成小结石的排石过程中引发严重并发症,所以这也是我们最不推荐的胆石症治疗方式。因为在胆道系统中,十二指肠乳头部为肝外胆道最狭窄的部位,胆囊内的泥沙样结石或碎石块通过十二指肠乳头时,容易受阻而嵌顿,引发胆绞痛、黄疸、发热等典型的胆管梗阻的症状,甚至并发急性胰腺炎。而且,体外碎石并不能解除胆石形成引起的胆囊病变。

既然胆囊切除有风险,溶石、碎石效果又不肯定,那有没有更好的治疗办法呢?

答案是有的,近几年开始兴起的保胆取石手术就是一种颇具争议的尝试。目前,中华医学会胆道外科学组正在进行一项关于腹腔镜胆囊结石清除术(保胆取石)治疗胆石病的多中心前瞻性病例对照研究,通过比较保胆取石(对照组)和保胆取石术后加用中西溶石药物(治疗组)来观察保胆取石术后的胆结石复发率、分析影响结石复发的高危因素、观察保胆取石术后中西药物预防胆结石的疗效,并比较两组结石复发率、胆囊功能及症状缓解率的差异。结石复发是各种保胆手术的主要问题,国内报道术后510年结石复发率为2%~30%,并认为胆囊内直视胆管镜的应用及取尽结石是减少结石复发的关键因素。保胆手术后复发的高危因素与胆囊内多发结石、喜食油腻饮食、胆囊结石家族史、胆囊运动功能差、伴发肝脏疾患等因素有关。我们中医院肝胆外科拥有先进的电子胆道镜和高清腹腔镜,目前开展的双镜联合微创保胆取石手术就包括开腹胆囊切开取石、超声引导下经皮穿刺造瘘胆管镜取石、腹腔镜联合胆管镜胆囊切开取石等,在安全、微创的基础上,可以做到取净结石。同时依托我院独有的中药优势,主要开展术后预防结石复发的治疗和研究,已经取得了不少经验和成果,但仍需要大宗的病例进行深入的临床研究。但保胆取石手术也不是万能钥匙,该术式也是有适应证的,仅对以下病人我们才建议施行保胆取石手术:①胆囊结石以单发结石的取石效果好,多发结石结石数≤3枚;②空腹胆囊的容积在15~25 mL;③脂餐实验胆囊排空率 70%~80%,以>75%为佳;④胆囊壁厚≤2mm;⑤不合并胆囊息肉样病变;⑥胆石病无症状,无并发症。我们既不提倡盲目的切胆,也不提倡盲目的保胆,科学的保胆重在保护胆囊的功能,为不同类型的胆石症患者量身打造个性化的治疗方案,如何在保留有功能的胆囊之后有效预防结石的复发才是我们的研究重点。

最后我们来谈谈,如何预防胆囊结石发生和进展。

胆囊结石患者大多数终生无症状,控制明确的危险因素有助于减少胆囊结石并发症风险。除遗传因素之外,胆囊结石危险因素的一级预防应包括通过防治肥胖糖尿病、高脂血症等代谢异常、改变不合理的生活习惯(如:规律的体育锻炼;高纤维、高钙饮食;多摄入不饱和脂肪酸特别是坚果)来预防胆石的形成。对于已形成的无症状性或症状性胆囊结石,应更加重视降低高危因素,提倡合理的二级预防以减少胆石相关并发症。

有帮助
期待更新

徐磊 主任医师

徐州中医院 普外科

问医生 去挂号

更多文章

人到中年,警惕“老... 的相关咨询
由于相关规范,IOS用户暂不可在小程序订阅