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许小权
许小权 主治医师
渝北医院 耳鼻咽喉科

关于小儿鼾症(小儿腺样体肥大、扁桃体肥大)的一些问题

小儿腺样体肥大的发病率在逐年上升,现在的家长们也经常在网上寻找关于腺样体肥大的信息,对于腺样体肥大(见图一)

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、图二

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)这个名字已经相当熟悉了,但是,家长们对宝宝有了这个病,到底要怎样治疗,有许许多多的问题,因此在我的好大夫个人网站上,经常会有孩子的家长们询问各种问题,下面就一些常见问题和家长们谈谈,希望能给你们一些帮助,当然这些仅仅是我个人的意见,也会有医生有不同的看法,我的这些意见仅给您们提供参考。
1.孩子腺样体肥大到底要不要手术?
这是家长们最为关心的问题,一般我是根据孩子的症状、病程、鼻咽部侧位片或鼻内镜检查结果、有没有其他并发症来决定的。鼻内镜或拍片检查一般3种情况,轻度、中度和重度,轻度一般不建议手术,重度一般建议尽早手术,中度要根据孩子的症状和病程及年龄来判断。如果孩子晚上睡眠很差,有憋气,而且时间已经很久了,或已经反复出现这样情况,鼻内镜检查或拍片(A/N比值>0.7)提示腺样体肥大很明显,建议尽早手术;但如果孩子仅因为最近感冒以后出现这样情况,以前没有发生过,或仅有鼾声,无明显憋气,建议先观察,不建议马上手术,也有些孩子家长说晚上症状很明显,但检查结果显示阻塞不是很重,建议到我科做个纤维鼻咽镜(直径2mm,很细,不需要喷药麻醉,3-4岁的小孩子都可以做)+睡眠呼吸监测(PSG)再判断是否需要手术。如果孩子虽然憋气症状不是很明显,但伴有鼻-鼻窦炎,经一段时间药物治疗无明显好转,也建议手术;如果孩子平时症状虽然不是特别重,但特别容易感冒,每次感冒后症状很重,也建议手术。孩子如果经常发作中耳炎,经药物治疗不好,同时伴有听力下降,虽然腺样体肥大不是很重,也建议尽早手术。
2.孩子几岁可以手术?
这也是家长们很关心的问题,一般我不建议2岁以下孩子手术,因为相对来说,2岁以下孩子术后比较容易复发,但如果孩子症状很重,严重影响孩子的睡眠和生长发育,建议还是早点手术。对我们来说,手术方法和难度是一样的,没有因为孩子年龄小,手术难度和麻醉风险就加大了。在国内的病例报道中,最小年龄为6个月,因为孩子晚上几乎没法睡觉,手术后孩子的睡眠明显改善。在我们医院,近几年已经做了不少3-4岁的孩子,好多小孩子家长反应,做了手术后小孩子食欲更好啦(有文献报道,鼻咽部腺样体切除后小孩子嗅觉更灵敏),睡得更香更实,长得更好,学习成绩也更好啦。
3.腺样体会不会自己萎缩?
这也是家长们问的最多的问题之一,一般腺样体在6~8岁后会自己萎缩,但现在发现有不少的孩子没有萎缩而且逐渐增大,严重影响了孩子的学习,在我的病人中这样的情况不少见,暑假的时候大部分是这些孩子来手术,8-10多岁的孩子并不少见,最大年龄的三十多岁。所以是否会萎缩因人而异,如果孩子腺样体很大,症状也很重,期待6岁以后会逐渐萎缩,不愿意手术,我个人并不是很建议,是否需要手术还是以症状和检查结果来决定,否则会导致其他的并发症出现。
4.手术方法和麻醉
自低温等离子腺样体消融术开展以来,其相比传统手术微创、高效,几乎“零出血”、“零损伤”的特点使其深受广大医生和患者家属的认可,手术时间从以往的30分钟左右缩短到10分钟左右。孩子手术是在全麻下进行的,现代的麻醉技术应该来说对这样的一个手术是安全的,我个人认为,我们医院的儿科麻醉是完全可以信赖的,而且这个手术属于微创小手术。手术我们是在鼻内镜下经口行腺样体切除的,采用的是动力刨削系统,手术是微创的,术中出血很少,术后反应很轻的,一般术后很少有发高热、出血,见图三

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。低温等离子做腺样体手术是否比动力刨削系统手术好这个问题家长们也会经常关注,我在使用低温等离子做腺样体手术中发现出血少甚至不出血是它的绝对优势,见图四。

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5.关于扁桃体问题
家长们也非常关心扁桃体到底要不要手术切除。 扁桃体如果肥大,也会影响呼吸导致睡眠障碍的,所以也是需要处理的,特别是扁桃体III度肥大,更要处理。一般如果孩子年龄8岁以上,或扁桃体经常发炎,建议两侧全部切除+腺样体切除,否则术后会代偿性再次增生。扁桃体采用低温等离子消融(见图五

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、图六

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),具有手术创伤小,术中几乎无出血,术后疼痛小等优点,因此受到家长们欢迎。
6.怎样明确诊断
我们医院一般采用鼻内镜检查确诊,鼻内镜检查除可以明确腺样体肥大的程度,同时可以了解孩子是否伴有其他鼻炎或鼻窦炎疾病,但如果孩子太小或不能配合,可行鼻咽侧位片检查,一般不建议拍CT确诊。如果已经在外院有片子或鼻内镜检查,而且比较清楚和明确,可以不用再进一步检查。
7.手术预约和住院时间
手术是需要预约的,若在当地医院已经明确诊断并需要手术干预的,可以在网上给我留言,我会尽量尽早给您们安排的,但也要等待几天的,目前情况不可能给您们预留床位。对于比较近的外地患者,可实行门诊预约登记。手术一般住院3~4天,若术前检查已完善,第二天即可手术,若观察没有出血,术后第二天、第三天就可以办理出院,门诊随诊即可。
8.关于鼓膜置管的问题
如果腺样体肥大导致分泌性中耳炎,手术中需要同时处理的,一般如果中耳炎不是很重,病程不是很长,术中耳内镜检查发现鼓室内积液不多,不粘稠,孩子的听力也没有影响,可以在术中行鼓膜穿刺或鼓膜切开,抽出液体就可以了。但如果孩子的听力有下降,术中检查发现液体很多或很粘稠,建议还是需要置管的。置管后一般耳朵不能进水,不能游泳,半年后大部分鼓膜通气管会逐渐脱落,如果不脱落,再随访半年,根据情况取管。取管后大部分鼓膜1个月内会愈合,但少数会残留小穿孔,再随访半年,大部分会愈合的,只有少数不能长好,遗留穿孔。分泌性中耳炎置管后是否会复发?答案是肯定的,很多孩子置管并取管后一段时间又发现听力下降,这大部分和孩子感冒和鼻炎有关,所以术后还是需要当心感冒和鼻炎的发生。
9.关于术后的一些问题
如果单做腺样体手术,术后6小时就可以吃半流质,第二天,如果孩子没有明显咽疼,可以进食软食,除了辛辣刺激、硬质食物比如鸡爪、排骨等,不需要在饮食上其他特别注意,多进食对伤口早期恢复有帮助。如果同时做扁桃体手术,一般要有3天左右的流质,然后根据孩子的情况,再决定是否能吃半流质,扁桃体行等离子射频消融的孩子一般一周左右就可以恢复正常饮食,如果行扁桃体消融手术,由于白膜(创面自行修复的一层保护膜,非化脓)的脱落,可能术后饮食恢复正常要10天~2周左右,主要是看孩子的恢复情况,鼓励患儿多进食物。术后一般2周随访。如果是外地孩子,单纯行腺样体手术,可以不用来随访。如果因分泌性中耳炎同时行鼓膜置手术,术后每3个月最好随访一次。手术后有些孩子晚上还是打鼾、憋气,甚至比术前更重,家长们非常担心,术后1~2周出现这样的情况是正常的,因为术后会有术腔的水肿,口咽部的肿胀,鼻腔的肿胀等,这些情况随着孩子的逐渐恢复,会慢慢好的。或者有短期的呛食,为鼻咽部腺样体切除后短期的容积变化所致,家长不必担心,两三日即可适应。但也有少数孩子因为鼻甲的肥大,或鼻炎-鼻窦炎,或过敏性鼻炎,术后会有一些鼾声,这是没有关系的,用点内舒拿或者生理海盐水喷鼻或加用鼻-鼻窦炎的药物会有改善的,但也有极少数孩子因为舌体肥厚,舌根后坠、小颌畸形或孩子特别肥胖等原因,术后仍有打鼾,这样的患者我已经碰到过几例,但如果没有明显的憋气,一般也不需要特别处理,但如果还是有憋气和缺氧,则需要进一步完善检查明确阻塞平面以进一步治疗。

许小权
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