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徐晓炜 三甲
徐晓炜 副主任医师
聊城市中医医院 肛肠科

直肠粘膜横向缝合联合消庤灵注射治疗直肠粘膜内脱垂的疗效

直肠粘膜内脱垂是在排便过程中近侧直肠粘膜及粘膜下层折入远侧肠腔或肛管内,不超出肛门外缘,并在粪便排出后持续存在,同时伴有排便障碍,以女性居多,是出口梗阻性便秘的一种常见临床类型,治疗方法多,但是效果差异大,并发症多。对于此类患者,我们采取非手术疗法治疗6个月,无明显缓解的患者,采取手术治疗,为了寻求一种痛苦小,疗效明确的方法,我们采用直肠粘膜横向缝合联合消庤灵注射,取得满意的疗效。聊城市中医医院肛肠科徐晓炜

1资料与方法  

1.1临床资料  2011年-2014年我们收治直肠粘膜内脱垂患者62例,均符合直肠粘膜内脱垂的诊断标准,其中男性2例,女性60例,年龄32-65岁,平均48.5岁,便秘史1.5-12年,所有患者肛门指诊可扪及直肠内粘膜堆积饱满感,无占位表现,排粪造影示套叠深度》16mm,IRI II.III度。将62例患者随机分成治疗组及对照组各31例,治疗组行直肠粘膜横向缝合联合消庤灵注射,对照组单纯行PPH,两组患者的平均年龄,便秘病史和排粪造影差异均无统计学意义(P>0.05),见下表:

1.2治疗方法(1)对照组 患者取胸膝位,常规消毒铺巾,硬腰联合麻醉,肛门指诊了解直肠无占位病变后,缓慢扩肛至容纳4指,持续5min,再次消毒肛管直肠,在齿线上约87.5px处,用3-0微乔线在3点和9点处进针,在黏膜下层做双荷包缝合,两荷包间隔0.5-25px左右,3,9点牵出引线,将抵钉座置于荷包缝线之上,,收紧荷包线并打结,用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出,止血钳夹持荷包线断端,保持一定张力,确认切除黏膜已经进入吻合器套管端,然后击发吻合器,保持闭合状态30s以上。将吻合器放松后退出,检查切除黏膜的完整性,,吻合口是否有活动出血,,如有出血,可用吸收缝合线行8字缝合。彻底止血后,肛管置入引流管,加压包扎。(2)治疗组 术前半小时灌肠,清洁肠道。 患者采取胸膝位,常规消毒铺巾,行肛周局部麻醉,松弛肛门括约肌,常规扩肛四指保持5min,连接冷光源的长肛门镜进入肛管至直肠上端,达直乙交界处,再次消毒直肠腔,可见直肠粘膜至上到下有数个半环状皱襞隆起,以直肠前壁黏膜隆起为著,在最里端第一个半环状皱襞隆起出中间用组织钳拎起,持针器钳夹穿引10号慕丝线直圆针贴直肠基底部垂直穿过皱襞,然后长持针器在皱襞上缘夹持直圆针沿直肠腔穿出,倒向顺肠腔拉出,牵拉10号线的两端打结,推线器内推打结部至黏膜处打紧,反复结扎。然后由此结两侧间隔12.5px出依次缝合结扎,每个半环状黏膜缝合3-4针。依次退肛门镜,在下一皱襞同样方法缝合,一直到齿线上100px为止,在直肠下段前壁处行倒三角三点缝合,以加强直肠前壁薄弱处。全部缝合约20针左右。缝合完毕后,再次消毒直肠腔,在缝合的基底部及缝合钱之间黏膜处,依次以1:1的消庤灵注射液均匀注射,约注射消庤灵20ml,注射完毕后,肛门镜来回按摩直肠粘膜,以利消庤灵均匀吸收。术毕,检查肠腔有无出血,无出血后,肛管内置引流管,填塞包扎。

两组患者术后给予半流质饮食,静脉滴注抗生素及止血药7d,第二天常规换药,便后用自制荆芥洗剂坐浴清洗肛门,塞纳肛泰栓。

1.3观察和评价指标   

观察和记录患者手术情况(手术时间,术中出血量,术后疼痛情况,住院时间)。随访记录患者术后第1次,1周,1月,3个月排便情况,观察并发症情况。

1.4疗效判定标准 

治愈:直肠粘膜恢复正常,排便通畅,便时无梗阻感,便后无下坠,指诊直肠粘膜无堆积,肠腔内空旷。好转:大便尚通畅,便后偶有不尽感,便后偶有下坠不适,指诊直肠粘膜部分堆积。无效:与治疗前无明显变化。

1.5评价方法 治疗后患者从第一次排便(一般术后1d)开始评价记录,主要记录排便是否通畅,便时有无梗阻感,便后肛周有无下坠感,肛指直肠内有无粘膜堆积饱满感,然后根据临床表现及检查结果评价治疗效果,并记录内容。术后第一天开始记录排便情况,第1月,第3个月,第6个月,1年各随访1次,采取电话访问及门诊复查相结合的方法,内容包括排便情况,指诊情况,排便时间长短,有无并发症等。

2结果

2.1两组患者手术情况比较 治疗组术中出血,术后疼痛,及住院时间,术后并发症均优于对照组,差异有统计学意义

2.2两组患者近远期疗效比较 通过住院期间及出院后电话随访获得,患者在不同时间排便情况,灵族患者术后第一次,术后1周,及术后1个月排便情况差异无统计学意义(P>0.05),两组患者术后3月排便情况差异有统计学意义

2.3术后并发症,对照组有2例患者24小时内出血,及时给予处置后后止血,有5例患者术后肛周下坠感明显,术后3月复查有3例患者直肠粘膜脱垂复发,排便困难无缓解,5例患者有肛管狭窄情况,治疗组无明显并发症患者,其余患者无明显疼痛,尿潴留等并发症,。

3讨论

直肠粘膜内脱垂多由老人脏器衰退,妇女生育过多,肾虚失摄,中气下陷导致大肠虚脱,堆积于肛门上,大便排出困难,说明了中气亏虚在直肠粘膜内脱垂的发病中起着极其重要的作用,因此《内径》“虚则补之”,“涩可固脱”等为治则。

消 庤灵的成分主要为明矾,五倍子,具有较强的收敛,止血,凝固蛋白,抑菌作用,注射入直肠粘膜下层可产生无菌性炎症,引起局部组织纤维化,使松弛的直肠粘膜 与肌层粘连固定,不再下移,达到注射固脱的目的。消庤灵的作用发挥有一定的时间,所以在松弛的直肠粘膜处顺黏膜横向缝合固定,起到建筑中的钢材骨架作用, 注入消庤灵,起到混凝土的作用,二者相加,完全起到固定直肠粘膜,使黏膜不再松弛下移,更加牢靠。消庤灵的注射重点是要无菌操作,消毒要严格,直视下注 射,注射要在最里端依次注射,分别注射结扎线的基底部和相邻结扎线之间的黏膜,每个点注射0.5ml左右,以黏膜隆起出现红色条纹为宜,注射要你均匀,注射不要过浅,过深,不要注射到直肠肌层,不可穿破肠腔,一般共注射20ml左右。

本方法具有安全,操作简单,疗效明确,无明显并发症,成本低廉的优点,相对于基层医院,患者经济能力有限,这样既降低了患者的治疗成本,又明确了治疗效果,术前术后无需禁食,手术第二天即可排便,局麻下即可完成,还可以避免PPH术后引起的肛管狭窄,据术者经验,术中麻醉药充分,肛门括约肌要完全放松,正确选择横向缝合的部位,一般在直乙交界处第一个半环皱襞开始,每个皱襞缝合3-4针,避免在同一平面上环状缝合。缝合至齿线上3cm即可。

徐晓炜
徐晓炜 副主任医师
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