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垂体瘤的诊断与治疗

罗庆勇 主任医师 新余市人民医院 神经外科
2009-07-01 3937人已读
罗庆勇 主任医师
新余市人民医院

—溴隐亭治疗泌乳素腺瘤

 

      泌乳素腺瘤是垂体瘤的一种类型,发病率占到垂体腺瘤总数的40%以上。临床表现主要是:头痛,女性的月经紊乱、闭经,在非哺乳期乳房泌乳,男性患者主要表现在性欲下降、阳痿等。泌乳素腺瘤可根据自身大小分为微腺瘤、大腺瘤、巨大侵袭性腺瘤。新余市人民医院神经外科罗庆勇

   首先,来说说微腺瘤:肿瘤小于1cm的小瘤子就叫微腺瘤,临床女性多见,这并不是说男性的发病率低,而是由于人体内PRL水平升高早期会导致月经失调,甚至闭经,泌乳,很多女性患者是在进行妇科治疗时被发现患了垂体瘤,就此得到早发现早治疗的机会。而男性患者出现的症状多为性欲减退和性功能下降,多数患者甚至会认为和劳累、饮酒等多种外界因素有关,不加重视,忽略就诊。我的一个男性患者,在单位体检的时候发现了垂体瘤,肿瘤已经近4cm,在询问病史时,他才恍然大悟,原来困扰他多年的男科疾患竟源自这里。

   再来说说微腺瘤的治疗:目前国内的学者对此意见不一,有的主张药物治疗,小剂量地使用溴隐亭抑制肿瘤的生长并使其萎缩。也有的主张在肿瘤尚未引起更为严重的症状前,采取经鼻腔-蝶窦入路手术切除,争取在短期内达到治疗的目的。对此众说纷纭,至今仍是各行其道。

   究竟哪种治疗才是最适合微腺瘤的呢?先来说药物,药物可以缓解症状,抑制肿瘤生长,甚者使肿瘤消失,但其中绝大部分患者在停药后一段时间内发现停经泌乳等症状再次出现,经检查发现肿瘤复发,这是由于尽管显影的肿瘤因药物治疗萎缩到肉眼看不见了,但正常垂体组织中混有的肿瘤细胞还在伺机作乱,一旦停药,它们就会东山再起,跳出来捣乱,很像你进我退的敌我双方。所以几乎全部的患者都需要终生用药。

   我就曾遇到一位用药近10年的患者,一到门诊就坚决要求手术治疗,她说:“当时就是害怕开刀,才选择了吃药,开始还很好,1天1片,症状很快就减轻了,月经也恢复了,也不再泌乳了,尽管药的副作用让我恶心、呕吐,但并不严重,我还是庆幸自己的明智,逃过了挨一刀的难。可后来发现吃上就不能停了,因为只要停药月经就停,时间稍微长一点乳房就又开始流水,再继续吃药,原来的药量就不够了,而且效果也不明显,必须要在原来的基础上加大量才行,药量加大了,副作用也越来越厉害。我已经从开始的1片吃到现在的3片半,我很害怕,这样下去究竟什么时候是个头?”她的肿瘤很小,因为药物的原故近10年的时间仍然还是1cm左右,我为她进行了经蝶手术治疗,术中发现她的肿瘤质地比较硬、韧,这主要是由于长期药物治疗时肿瘤纤维化的原因,手术难度比同样大小直接选择手术治疗的垂体瘤患者要大很多。但治疗过程还是比较顺利的,住院3周之后她顺利康复出院,按照我们的医嘱定期复查内分泌和MRI,肿瘤没有再复发,她自己也很高兴,打电话告诉我,终于不用整日和药瓶子为伍了,看来最明智的选择还是手术。

   对于垂体微腺瘤而言,我更倾向于首选手术治疗。尤其是对于未生育的女性而言,服用药物带瘤怀孕,导致流产的机率也远远高于正常孕妇,同时由于围产期女性雌激素水平升高,会刺激肿瘤生长,对于自身健康和日后生产都存在很多不安全隐患。要慎而为之。

   第二个要说的是大腺瘤:直径大于1cm小于4cm,临床常见没有了性别的倾向。学术界关于它的治疗倒是比较统一,介乎于微腺瘤和巨大腺瘤之间,治疗也是手术和药物二者皆可。有的患者希望缩短治疗周期,比如我上面提到的那位体检发现肿瘤的朋友,他通过和我的交谈,详细了解了手术和药物治疗的利弊后,坚决要求选择前者。“我是个讨厌麻烦的人,吃药要吃那么久,太麻烦了,而且最后还是难逃这一刀,那还不如直接挨上一刀,反正也是麻醉睡着了做,我也不会觉得疼。”这样有勇气的患者还真是不多,不过他的分析也有一定的道理。大腺瘤的患者尽管早期可以选择药物治疗,但一段时间后肿瘤缩小到一定程度且PRL水平控制正常时,还是建议经蝶手术治疗,以免终生用药。也许有的朋友会说,这样的话直接选择手术好了,何必再浪费时间和精力去吃药呢?其实对于临床治疗而言,所有的外科手术,都是肿瘤越小,手术风险和因手术造成局部损伤而引起的术后并发症就越少。所以在这里,药物治疗还是有其深刻临床意义的。同时,对于那些年老体弱、自身存在手术禁忌证,而不能耐受手术的患者而言,采取药物控制肿瘤生长,无疑为他们日后的生活质量提供了很大程度的保障。

   说到这里,不禁有朋友会问,微腺瘤手术好、大腺瘤吃药、开刀都行、难道没有一个能首选吃药的?我可以很负责任地告诉大家:有!就是马上要登场的泌乳素腺瘤中最后一类:巨大侵袭性腺瘤。

   在垂体瘤诊断与治疗的连载二中我曾对这种肿瘤做过比较详细的描述:直径超过4cm,呈侵袭性生长,个头大,像强盗一样跑马占地,鱼肉毗邻。比如视神经,受压后引起双眼视力下降、视野变小,甚至失明。而垂体则被做为它的大本营,长期受压,导致周身乏力、性欲明显减退、甚者出现阳痿等垂体功能低下的临床表现。这样的病人查PRL时水平多高达1000ng/ml以上。临床男性多见,原因前面提到过:因为早期男性患者症状不明显,尽管多数病人或多或少存在不同程度的性欲减退和性功能功能减退,但多不被重视,容易延误治疗。或者到男科就诊,检查专科方面的问题,从而使真正的罪魁祸首成为漏网之鱼。包括上面那位要求坚决手术的患者,如果不是单位体检偶尔发现,我想他大概也会归属于这一类型。

   既然查到了元凶,就不能再放任它逍遥法外,那么究竟那种治疗才能将之绳之以法?临床又是各执一词:有的学者沿袭较为传统的方式,认为首先采取手术治疗,达到视神经减压,缓解视力方面的症状后,再采取药物治疗。就好像先打击掉一小部分强盗,给他们一个警告,然后使用招安的方式,让他们慢慢弃恶从善。但这种方式风险比较大,难度也很大。侵袭性的肿瘤就像一贯嚣张的强盗,小小的教训不足以让其放下屠刀,除非长期大力度的压制,不然很快又会卷土重来。彻底切除几乎是不可能的,那术后的复发从某种意义上讲也是必然的。尽管药物可以控制大多数患者的肿瘤生长,但需要大剂量长期使用,其副作用和停药后的复发就像暗藏的敌人危机四伏。于是我提出另一种治疗方式,那就是首先选用药物治疗,通过药物抑制肿瘤的生长,使其慢慢萎缩,对于药物敏感的患者在用药几个月的时间内,即使不手术也会达到视神经减压的效果,严格按照医嘱定期监测内分泌水平,根据PRL降低的幅度调整用药,半年或一年后,通过复查的MRI可以发现,多数患者的肿瘤已经萎缩到可以采用经鼻-蝶手术的程度,这时再将残余肿瘤尽可能切干净,即使术后仍需小剂量药物辅助治疗,但多数不需要长期用药。这样一来将原本需要开颅的手术变成了通过鼻子就可以完成,不但大大降低了手术的风险还减少了术后复发的机率,同时患者的花销和所受的痛苦也大大低于传统的手术治疗,是我所推崇的首选治疗方式。

   我的一个小病人就是这种情况,21岁的年轻小伙子,长了比鸡蛋还大的脑瘤自己一直不知道,来的时候还告诉我就是喝完酒头很痛,然后眼睛看不清楚了,经过MRI和内分泌的确诊,我建议他按照上述的方式首先采用药物治疗,又用打强盗给他举了例子:这么大的肿瘤就好像一大群占山为王的强盗,直接打击势必两败俱伤,不如先礼后兵,使用招安的方式瓦解分化强盗的内部核心,让其军心动摇、人心涣散,慢慢地化整为零。最后再对那一小撮冥顽不化的核心分子,采用彻底的毁灭性打击,让其自此一蹶不振,这样即使仍有极少一部分逃脱,但已元气大伤,无力回天了。之后只要实施适当的压制,就可以彻底消除潜在的隐患,回到国泰民安的太平盛世。小伙子很高兴地接受了我的建议,在服药仅半年后,“大鸡蛋”变成了“花生米”,我亲自为他做了手术,术后他摸着鼻子说:“我还没想到,原来吃药也能治脑瘤,幸亏听了您的话,要不我头上还要留下难看的疤。等复查的时候您一定好好给我看看,我脑袋里的强盗是不是都被消灭了。”

   药物是治疗巨大侵袭性泌乳素腺瘤的首选方式,但并不是所有的患者都对这类药物敏感,换句话说,不是所有的患者都这么幸运。其中不乏一些尽管使用药物将PRL控制到正常,但肿瘤并不见缩小,对于这样的患者,恐怕手术就是唯一可以选择的治疗方式了。

   其实,对于现代社会的快节奏生活而言,单单凭借适度的运动、合理的作息来维护我们的健康是远远不够的,就拿上述的垂体瘤来说,不论是药物还是手术,都是亡羊补牢,给我们的生活平添了许多苦难。只有定期为我们的身体作检查,让疾病在萌芽中被扼杀,才能够真正达到防患于未然,守住我们的健康!

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